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30.08.2020

Coronaimpfstoff: Wer soll zuerst geimpft werden?

Anlass

Optimistische Prognosen geben an, dass bereits Anfang 2021 ein Impfstoff gegen SARS-CoV-2 in Deutschland zugelassen sein könnte [I]. Das Bundesgesundheitsministerium bereite wohl bereits eine Impfkampagne vor, auch wenn man davon ausgehe, dass die Verfügbarkeit eines Impfstoffes anfangs begrenzt sei [II].
Wie eine optimale Impfstoffverteilung aussehen könnte, modellierten nun US-amerikanische Wissenschaftler und veröffentlichten ihre noch nicht wissenschaftlich begutachteten Ergebnisse auf der Preprint-Plattform medRxiv (siehe Primärquelle). Für ihre Berechnungen teilten sie die Bevölkerung in 16 Altersgruppen und nahmen folgende Parameter an: Kinder seien weniger anfällig für Infektionen als Erwachsene mittleren Alters (20 bis 65 Jahre), und diese wiederum weniger als ältere Erwachsene (älter als 65 Jahre). Sie gingen davon aus, dass sowohl die natürliche als auch die Impfstoff-induzierte Immunität mindestens ein Jahr anhalte, 20 Prozent der Bevölkerung bereits infiziert und immun wären und alle sozial distanzierenden Interventionen zum Zeitpunkt der Impfstoffeinführung aufgehoben wären. Des Weiteren nahmen sie an, dass Mitarbeiter des Gesundheitswesens bereits geimpft worden wären.Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass ein Impfstoff mit einer Wirksamkeit von über 50 Prozent ausreichen würde, um die laufende Pandemie erheblich einzudämmen – vorausgesetzt, dass ein hoher Prozentsatz der Bevölkerung optimal geimpft ist. Bei einer geringeren Wirksamkeit des Impfstoffes sei es optimal zunächst ältere Altersgruppen zu impfen, um die Anzahl der Todesfälle zu minimieren. Im Gegensatz dazu sollten bei einer höheren Wirksamkeit des Impfstoffs zuerst jüngere Altersgruppen geimpft werden, da diese eher zu Verbreitung des Virus beitragen.
In einer Stellungnahme der Ständige Impfkommission (STIKO) wird erläutert, welche Aspekte und offenen Fragen bis zu der Zulassung eines Impfstoffes noch geklärt werden müssen [I]. Wir befragten Expertinnen und Experten, inwiefern das im Preprint vorgestellte Modell hilfreiche Ergebnisse in Bezug auf die Verteilung eines hypothetischen Impfstoffs beisteuert und wie – aus der Sicht ihrer jeweiligen Expertise – die durch die STIKO aufgeworfenen Fragen zu beantworten sind.

Übersicht

     

  • Dr. Barbara Rath, Vorstandsvorsitzende und Gründerin, Vienna Vaccine Safety Initiative (ViVI), Berlin
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  • Prof. Dr. Carlos A. Guzman, Leiter der Abteilung Vakzinologie und Angewandte Mikrobiologie, Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung (HZI), Braunschweig
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  • Prof. em. Dr. Thomas Mertens, ehemaliger Ärztlicher Direktor des Instituts für Virologie, Universitätsklinikum Ulm, und Vorsitzender der Ständigen Impfkommission (STIKO)
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  • Prof. Dr. André Karch, Stellvertretender Institutsdirektor Epidemiologie und Sozialmedizin und Leiter der Klininschen Epidemiologie, Universitätsklinikum Münster
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Statements

Dr. Barbara Rath

Vorstandsvorsitzende und Gründerin, Vienna Vaccine Safety Initiative (ViVI), Berlin

„Ein entscheidender Vorteil des Modells ist, dass es sowohl die Prävention als Impfstrategie berücksichtigt, das heißt die komplette Verhinderung von Neuinfektionen durch einen (hocheffizienten) Impfstoff, sowie die Variante der Mitigation (Verminderung) der Erkrankungsschwere bei einem weniger effektiven Impfstoff.“

„Das Manuskript beschäftigt sich mit einer der wichtigsten Fragen, die in den kommenden Monaten und Jahren auf uns zukommen. Der Grundansatz ist interessant, aber sehr vereinfacht. Die Vorstellung, dass zum Zeitpunkt der Einführung eines neuen COVID-19-Impfstoffs alle Isolations-Maßnahmen gelockert sind – bei nur 20 Prozent Herdenimmunität – simplifiziert zwar das Modell, ist aber nicht ganz realistisch. Die Schätzungen und Simulationen erscheinen US-spezifisch. Sowohl die Ausbreitung von COVID-19, das heißt das Expositionsrisiko, wie auch die Kriterien zur Krankenhausaufnahme, die Verfügbarkeit von antiviralen Therapien, diagnostischen Tests und Contact Tracing, das Sterblichkeitsrisiko in verschiedenen Risikogruppen, die Verfügbarkeit von Intensivbetten und die Kosten im Gesundheitssystem sind anders gelagert als in Deutschland. Die Realität ist komplexer und schließt gesellschaftliche und epidemiologische Bedingungen mit ein, sowie Maßnahmen und Umstände des öffentlichen Gesundheitswesens.“

Auf die Frage, inwiefern die angenommenen Parameter für die Modellrechnung dem aktuellsten Wissensstand entsprächen:
„In dem Ergebnisteil der Studie erwähnen die Autoren: ‚This (die Einteilung der Altersgruppen in fünf Impfgruppen; Anm. d. Red.) stratification reflects our current knowledge of disease severity and mortality based on age‘ . Dafür gibt es noch keine ausgewogene Datenlage, da zum Beispiel die Erfassung der individuellen Erkrankungsschwere insbesondere im Bezug auf das individuelle Erkrankungsrisiko in verschiedenen Altersgruppen im Modell nicht ausreichend standardisiert wurde. Auch die Annahme von 20 Prozent Herdenimmunität in der Bevölkerung halte ich für sehr hoch angesetzt. Auch dass alle Mediziner zum einen als einzige Gruppe der frontline-Arbeitnehmer angesehen werden und zum anderen zu diesem Zeitpunkt bereits geimpft sein sollen, erscheint weniger realistisch.“

Auf die Frage, inwiefern es Sinn ergebe, bestimmte Bevölkerungsgruppen zuerst oder alleinig zu impfen:
„Es ist nicht unüblich bestimmte Hochrisikogruppen zu priorisieren. Das können bestimmte Altersgruppen sein, Menschen mit Grunderkrankungen, Immunschwäche, oder anderen Risikofaktoren. Bestimmte Berufsgruppen haben ein erhöhtes Ansteckungs- oder Expositionsrisiko oder beides – so wie zum Beispiel medizinische Berufe. In manchen Fällen in einem Pandemieszenario werden Impfungen gezielt eingesetzt, um dafür zu sorgen, dass bestimmtes, für das Funktionieren einer Gesellschaft notwendiges Personal zuerst geschützt ist, so wie Mediziner, Gastronomen, Lieferanten, Transportpersonal und andere. Darüber hinaus gibt es bestimmte Risikogruppen, die wenig geeignet sind für alternative Schutzmaßnahmen wie zum Beispiel physische Isolierung oder Barrieremethoden zum Infektionsschutz. Dazu gehören zum Beispiel Kleinkinder, die nur schwer dazu gebracht werden können, dauerhaft Masken zu tragen.“

„Die Schutzwirkung (Effektivität) einer Impfung bezeichnet die Rate der geimpften Personen, die nicht erkranken im Vergleich zur Anzahl ungeimpfter Personen unter gleichen Bedingungen.“

„Für viele Kindheitsimpfungen liegt die Effektivität bei 90 Prozent und höher. Eine 50-prozentige Effektivität würde bedeuten, dass die Hälfte der geimpften Personen geschützt sind. Das ist nicht ideal in einem Pandemieszenario, bei dem die Schutzwirkung so hoch wie möglich liegen sollte. Es gibt aber durchaus Impfungen, die die Erkrankung zwar nicht komplett verhindern, allerdings zu einem weniger schweren Verlauf führen. Das nennt man Mitigation. Das Modell, das die Autoren vorschlagen, ist also nicht neu, sondern die logische Konsequenz der oben genannten Konzepte. Das heißt, man würde einen weniger effizienten Impfstoff, der jedoch die Erkrankungsschwere herabsetzt, denjenigen geben, die ein signifikantes Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf haben: im Falle von COVID-19 wären das ältere Menschen und Menschen mit Grunderkrankungen und anderen Risikofaktoren. Ein Impfstoff der hocheffizient ist, kann am besten in Gruppen eingesetzt werden, die stark zur Ausbreitung beitragen. In jedem Falle aber sind hocheffiziente Impfstoffe erstrebenswert. Wie die Autoren andeuten kann es zu einer phasenweisen Einführung von Impfstoffen mit inkrementell ansteigender Effizienz kommen.

Auf die Frage, ob man bereits absehen könne, wie effektiv Impfstoffe gegen COVID-19 sein werden:
„Wir stehen erst am Anfang das festzustellen. Die reale Schutzwirkung eines Impfstoffes kennen wir erst dann genau, wenn ein Impfstoff im Alltag angewendet wird. So zum Beispiel wird die Schutzwirkung des Grippeimpfstoffes in jedem Jahr neu erfasst, basierend auf test-negativen Surveillance-Studien in Europa und darüber hinaus. Diese betreffen die gesamte Impfpopulation.“

„Studienpopulationen in Phase-III hingegen sind kleiner und unterliegen vorab festgelegten Einschlusskriterien. Sie beantworten andersgeartete Fragen, wie zum Beispiel die der Sicherheit und der Effizienz eines Impfstoffes. Effizienz wird in der Regel mithilfe des Antikörpertiters bestimmt, den die geimpften Personen entwickeln. Hinsichtlich COVID-19 ist es eine wichtige Frage, ob Antikörper ausreichend die tatsächliche Schutzwirkung des Impfstoffs wiedergeben oder ob weitere immunologische Marker als Schutzsurrogate (‚surrogates of protection‘) gemessen werden sollten. Auch hier werden Phase-III-Studien wichtige Antworten liefern.“

„Um den Einfluss von Ressourcenknappheit zu beurteilen sind detaillierte ökonomische Modelle vonnöten. Wenn eine COVID-19-Impfstrategie die Rückkehr zu einem normalen Leben und die Erholung der Wirtschaft ermöglicht, dann stehen den Kosten der Impfung einem enormen gesellschaftlichen und ökonomischen Nutzen gegenüber. Bis dahin ist es aber noch ein weiter Weg.“

„Jede Impfempfehlung beruht auf einer sorgfältigen Abwägung von Nutzen und Risiko. Zu den ethischen Grundlagen, die hier eine Rolle spielen, gehört neben dem Mandat nicht zu schaden und der Fürsorge auch die Frage der Gerechtigkeit – das heißt der gerechten Verteilung von Impfstoffen an diejenigen, die am meisten davon profitieren. Ein weiteres wichtiges Prinzip ist das der Selbstbestimmung. Diese Grundsätze werden bei jeder medizinischen Entscheidung berücksichtigt – so auch bei der Impfempfehlung. In Pandemiezeiten ist das nicht anders. Es bleibt ein Balanceakt zwischen Individual- und Gemeinwohl.“

Auf die Frage, was derzeit über die Akzeptanz eines Impfstoffes in der Gesellschaft bekannt sei:
„Das ist in erster Linie eine Frage der Impfkommunikation. Hier ist noch viel Arbeit zu leisten. Das, was wir in Impfstudien und Studien zum ‚natürlichen‘ Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion lernen, muss der Allgemeinheit besser transparent und verständlich gemacht werden. Desinformation und Missverständnissen begegnen wir am besten mit klarer, wissenschaftlich neutraler und ethisch verantwortlicher Information.“

Prof. Dr. Carlos A. Guzman

Leiter der Abteilung Vakzinologie und Angewandte Mikrobiologie, Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung (HZI), Braunschweig

„Die sehr interessanten Ergebnisse, die in dieser Studie präsentiert werden, basieren auf einem mathematischen Modell. Für die anschließende Auswertung der aus der Studie resultierenden Vorhersagen müssen drei allgemeine Aspekte berücksichtigt werden. Erstens: Mathematische Modelle sind nur so gut wie die primären Eingabedaten, die für das Modell verwendet werden. Zweitens: Bestimmte Prozesse, wie zum Beispiel die Entstehung der COVID-19-Pandemie, sind von lokalen und regionalen Parametern beeinflusst. Drittens: Je mehr Annahmen für die Erstellung des Modells getroffen werden, desto schlechter ist sein universeller Vorhersagewert. Daher ist es wichtig zu berücksichtigen, dass es für dieses Modell eine gewisse Anzahl von Annahmen gibt. Zum Beispiel, dass 20 Prozent der Bevölkerung bereits mit SARS-CoV-2 infiziert waren (Herdenimmunität), dass Kinder weniger anfällig für Infektionen sind als Erwachsene, dass asymptomatische und symptomatische Infektionen eine gleiche Immunität verleihen und dass sowohl die natürliche als auch die durch Impfung induzierte Immunität mindestens ein Jahr anhält.“

„Folgendes Beispiel veranschaulicht die möglichen Unterschiede zwischen Annahmen und den tatsächlichen Beobachtungen: Bei einer signifikanten Anzahl von Genesenen werden keine Antikörper nachgewiesen oder sie verschwinden rasch. Die Immunreaktionen scheinen je nach Schwere der Infektion unterschiedlich auszufallen. Einige der gewählten Parameter könnten auch zu intrinsischen Verzerrungen führen oder Verallgemeinerungen erschweren. Beispielsweise wurde das Alter als einziger Risikofaktor betrachtet, die Mortalitäts- und Krankenhauseinweisungsraten beziehen sich auf Daten aus Wuhan, lokale Parameter aus den USA wurden für die Anzahl der lizenzierten Intensivbetten und die Bettenbelegung verwendet, und viele potenziell kritische geografische und demografische Heterogenitäten wurden nicht erfasst. Schließlich gibt es kritische Wissenslücken, die den prädiktiven Wert des Modells beeinträchtigen könnten. Zum Beispiel mangelndes Verständnis der schützenden Rolle der T-Zell-vermittelten Immunität, die bei Genesenen beobachtet wurde, sowie über die schützende Rolle der bereits vorhandenen Coronavirus-spezifischen kreuzreaktiven T-Zellen, die bei 81 Prozent der nicht exponierten Personen in einer Studie beobachtet wurden [1].“

„Die Wahrheit ist, dass uns immer noch Informationen für eine genaue Planung und/oder die Ableitung universeller Strategien oder Empfehlungen für COVID-19-Impfungen fehlen. So sind beispielsweise der Prozentsatz der infizierten Personen, die schwer an COVID-19 erkranken, sowie die Sterblichkeitsraten je nach lokalen und regionalen Faktoren sehr unterschiedlich. Darüber hinaus variieren die Immunreaktionen nach einer Infektion zwischen leichten und schweren COVID-19-Infektionen. Vor allem fehlen uns aber wesentliche Informationen über die Reaktionsfähigkeit, Sicherheit und Effektivität der potenziellen Corona-Impfstoffe.“

„Die Ergebnisse einiger Phase-III-Wirksamkeitsstudien stehen noch aus. Allerdings sind teilweise auch die klinischen Daten, die ein Fortschreiten zu den Phase-III-Studien ermöglichen, nicht immer verfügbar. So liegen beispielsweise für einen Impfstoffkandidaten eines Biotechunternehmens vorläufige Ergebnisse für die Phase I/II-Studien vor, nun wird allerdings ein anderer Kandidat in einer Phase-III-Studie getestet.“

„Die meisten verfügbaren Daten aus den laufenden Impfstoffstudien beziehen sich auf junge gesunde Erwachsene. Dies ist jedoch nicht die Gruppe mit dem höchsten Risiko für COVID-19. Es wäre wichtig zu wissen, wie gut verträglich, sicher und wirksam künftige Impfstoffe vor allem auch bei älteren Menschen und/oder bei Personen mit Vorerkrankungen wie Diabetes sind. Dennoch scheint es, dass in einigen der Studien ältere Menschen und Personen mit Vorerkrankungen unterrepräsentiert sein werden.“

„Ein Impfstoff ist eine prophylaktische Intervention, die gesunden Menschen gegeben wird, um sie vor größeren Schäden zu schützen. Grundsätzlich gilt, dass die Vorteile einer Impfung die Risiken immer überwiegen sollten. Vorläufige Daten sind im Hinblick auf die Immunogenität künftiger Impfstoffe ermutigend, aber es scheint auch, dass einige von ihnen weniger gut vertragen werden als andere. Es fehlen nach wie vor robuste Informationen über die Reaktionsfähigkeit, Sicherheit und Effektivität der Impfstoffkandidaten, nicht nur im Allgemeinen, sondern auch für Personen mit hohem Risiko für schwere COVID-19-Verläufe. Es ist auch wichtig zu verstehen, wie viele Personen in den verschiedenen Subpopulationen die kommenden Impfstoffkandidaten erhalten werden. Dies würde es ermöglichen zu erfassen, inwieweit das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen in den verschiedenen Subpopulationen ausgeschlossen werden kann. Es ist nicht dasselbe, potenzielle unerwünschte Ereignisse mit einer erwarteten Häufigkeit von 1 von 500 oder 1 von 10.000 geimpften Personen auszuschließen. Diese Informationen würden es ermöglichen, den Kostenvorteil zu ermitteln und entsprechende Empfehlungen für die Impfung abzuleiten. Die mit der Impfung verbundenen Risiken und Kosten sollten mit dem Nutzen der Impfstoffwirksamkeit in Bezug auf die Verhinderung von Todesfällen, menschlichem Leid, Folgen und Kosten im Zusammenhang mit COVID-19 in Einklang gebracht werden. Beispielsweise werden in Deutschland Impfstoffe gegen die saisonale Grippe für Personen mit einem hohen Risiko für schwere Infektionen und Personen mit einem erhöhten beruflichen Risiko empfohlen. Es wäre auch wichtig zu verstehen, wer für möglicherweise auftretende Haftungsfragen verantwortlich ist, da dies ein entscheidender Faktor ist, um das Vertrauen der Öffentlichkeit in Impfstoffe verschiedener Hersteller zu stärken. Das würde auch ein indirekter Parameter sein für den Grad des Vertrauens eines Herstellers in sein eigenes Produkt.“

Prof. em. Dr. Thomas Mertens

ehemaliger Ärztlicher Direktor des Instituts für Virologie, Universitätsklinikum Ulm, und Vorsitzender der Ständigen Impfkommission (STIKO)

„Alle Aussagen zu den hoffentlich kommenden Impfstoffen sind derzeit unsicher, weil wir noch zu wenig über die Immunität nach natürlicher Infektion mit SARS-CoV-2 wissen. Das beinhaltet Immun-Effektoren, Protektion vor Zweiterkrankungen, Protektion vor Re-Infektionen, Virusausscheidung nach Re-Infektionen, Dauer von Immunität, Immunität in verschiedenen Altersgruppen und andere Aspekte. Daten aus den entscheidenden Phase-III-Studien mit verschiedenen Impfstoffen, die Auskunft über die genannten Fragen im Hinblick auf die Impfstoffe geben könnten, liegen nicht vor. Auch die Sicherheit der Impfstoffe ist aktuell nicht ausreichend geprüft, vor allem im Hinblick auf seltene Nebenwirkungen und auf verschiedene Altersgruppen – vor allem auch Kinder.“

„Es ist damit zu rechnen, dass auch bei Zulassung von nur teilwirksamen Impfstoffen zunächst Impfstoffknappheit bestehen wird, sodass Priorisierungen notwendig sein werden. Alle Priorisierungen müssen mit dem Ziel erfolgen Morbidität (Krankheitshäufigkeit , Anm. d. Red.) und Mortalität (Sterblichkeit; Anm. d. Red.) möglichst effektiv zu senken und mit diesem Ziel eine möglichst sinnvolle und ‚gerechte‘ Verteilung zu erreichen.“

„Mathematische Modellierungen sind ein wesentliches, unverzichtbares Instrument, um mögliche Wirkungen von Maßnahmen abzuschätzen. Natürlich hängen solche Modelle entscheidend von der Auswahl und Qualität von verfügbaren Daten ab.“

„Die Autoren haben nach meinem Eindruck die wichtigen Aspekte/Variablen für ihre Fragestellung berücksichtigt und geben die offenen Fragen und die daraus resultierenden Unklarheiten an. Interessant und sachgerecht ist, dass sie relativ wenige feste Annahmen treffen (zum Beispiel, dass der Schutz ein Jahr vorhält) und viele Variablen in ihrem Modell modulieren.“

„Gemeinschaftsschutz (Herdenimmunität) ist kein ‚Alles oder Nichts‘-Phänomen, sondern nimmt graduell zu. Gängige Berechnungen auf Grund epidemiologischer Daten gehen davon aus, dass bei 60-prozentiger Durchseuchung mit dem Beginn spürbarer Herdenimmunität zu rechnen ist, wobei die Qualität einer Herdenimmunität noch unklar ist. Die Annahme einer natürlichen Durchseuchung von 20 Prozent muss sich auf den Zeitpunkt der Impfstoffzulassung beziehen. Derzeit ist der Anteil seropositiver in seroepidemiologischen Studien im Durchschnitt wesentlich geringer.“

„Der Einfluss der Impfstoff-Effektivität auf die Priorisierung ist ein wesentliches Ergebnis dieser Arbeit. Wichtig ist auch, dass dieses Ergebnis über verschiedene Modellierungen von Variablen recht robust ist. Es ist das Wesen einer Priorisierung, dass bestimmte Bevölkerungsgruppen bevorzugt geimpft werden. Entscheidend ist, dass dies mit einem klaren, transparenten Ziel erfolgt, und dass die Definition dieser Bevölkerungsgruppen auf der Basis der besten verfügbaren Evidenz nach guter wissenschaftlicher Praxis erfolgt.“

„Eine klare Definition der Effektivität habe ich in der Arbeit nicht gesehen, was aber im Hinblick auf diese Arbeit auch nicht entscheidend ist. Üblicherweise würde man so vorgehen, dass man entweder Erkrankung, oder schwere Erkrankung, oder Erkrankung bei virologisch nachgewiesener Infektion, oder nur virologisch nachgewiesene Infektion als Kriterium definiert. Ein 50-prozentiger Schutz würde dann jeweils bedeuten, dass im Vergleich zu einer ungeimpften Kontrollgruppe nur 50 Prozent das Kriterium erfüllen – also zum Beispiel nur halb so viele erkranken. Die Qualität eines Gemeinschaftsschutzes hängt natürlich quantitativ sehr von dem Immunschutz nach Infektion oder Impfung ab. Sie hängt auch zum Beispiel davon ab, ob eine Impfung ‚nur‘ schwere Erkrankung oder auch asymptomatische Re-Infektion mit Virusausscheidung verhindert. Auch die Wirksamkeit in verschiedenen Altersgruppen ist entscheidend: Ist nur sehr begrenzt Impfstoff verfügbar, der aber Risikopersonen vor schwerer Erkrankung und Tod (teilweise) schützt, wird man Risikopersonen bevorzugt impfen. Wenn der Impfstoff bei jüngeren Menschen (epidemiologisch) wirksam ist, aber bei älteren Risikopersonen unwirksam ist, so ändert sich das Bild.“

„Die Effektivität der derzeit in Phase-III befindlichen Impfstoffe ist nicht bekannt.“

Auf die Frage, wie bei einer Impfstoffknappheit aber einer hohen Nachfrage die Empfehlungen der STIKO zur Priorisierung gewisser Gruppen eingehalten werden könne:
„Wenn wegen Impfstoffknappheit eine Empfehlung zur priorisierten Impfung erfolgt, so kann die Einhaltung dieser Empfehlung letztlich nur vom impfenden Arzt – wer immer das dann sein wird – geprüft werden.“

Auf die Frage, mit welchen Argumenten eine Priorisierung von bestimmten Bevölkerungsgruppen bei der Impfstoffverteilung unter ethischen Gesichtspunkten zu rechtfertigen sei:
„Die Rechtfertigung ergibt sich meines Erachtens aus dem klar zu definierenden Ziel des besten Nutzens. Es gibt Beispiele für entsprechende Hinweise zur bevorzugten Impfung bestimmter Personen bei Impfstoffknappheit, allerdings nicht mit einer vergleichbaren ‚Brisanz‘. Das gilt zum Beispiel auch für die aktuell gültige Empfehlung zur Influenza-Impfung.“

Prof. Dr. André Karch

Stellvertretender Institutsdirektor Epidemiologie und Sozialmedizin und Leiter der Klininschen Epidemiologie, Universitätsklinikum Münster

„Die Kolleg*innen nutzen ein zunächst klassisches vereinfachtes Modell, um orientierend verschiedene Impfstrategien in ihrer Effektivität hinsichtlich einiger relevanter Endpunkte zu vergleichen. Die Ergebnisse entsprechen dem, was anhand der bisherigen Literatur zu erwarten war. Das Modell ist so parametrisiert, dass es die aktuelle Lage in den USA widerspiegeln soll. Die Ergebnisse sind deshalb in diesem Punkt nur begrenzt auf andere Länder übertragbar. Es werden zudem einige Punkte nicht berücksichtigt, die durchaus Einfluss auf die Schlussfolgerungen haben könnten – beispielsweise die Heterogenität im Kontaktverhalten in einer Bevölkerung oder die Situation von Personen im Gesundheitssystem, die im Modell einfach als schon geimpft definiert wurden. Insgesamt ist die Arbeit durchaus methodisch solide, bildet aber nicht alle Aspekte vollständig ab – was aber auch sehr schwierig ist.“

Auf die Frage, inwiefern die Annahmen zu bestehender Herdenimmunität und Prävalenz dem aktuellen Wissensstand entsprechen und das Ergebnis der Modellierung beeinflusst:
„Beides ist aktuell weiter unsicher und hängt natürlich auch stark davon ab, über welche geographische Region wir sprechen. Die Autor*innen haben ihre Arbeit für die USA entwickelt, die deutlich stärker als Deutschland von der Pandemie betroffen ist. Ob 20 Prozent Prävalenz aber für die USA eine realistische Größe ist, muss sicher kritisch hinterfragt werden. Dabei spielt auch eine Rolle, wie lange eine natürliche beziehungsweise durch Impfung erlangte Immunität überhaupt vor einer Reinfektion schützen kann. In der vorgelegten Arbeit wird angenommen, dass das für mindestens ein Jahr der Fall ist. Falls der Zeitraum doch kürzer sein sollte, würde das die Schlussfolgerungen selbstverständlich massiv verändern. Auch die Annahme, dass ein Anteil von 60 Prozent an immunisierten Personen in der Bevölkerung für eine Herdenimmunität notwendig ist, ist erst einmal vereinfachend. Der tatsächliche Anteil hängt auch von den Kontaktstrukturen in den jeweiligen Bevölkerungen ab und kann theoretisch sowohl deutlich niedriger als auch höher liegen. Die Annahmen der vorgelegten Studie sind also eher als erster Ausgangspunkt komplexerer Evaluationen zu betrachten. Diese finden aber auch schon in praktisch allen Ländern statt.“

„Unabhängig davon, welche Art von Impfstoff sich am Ende als effektiv herausstellt, ist damit zu rechnen, dass nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt Impfdosen für die gesamte Weltbevölkerung zur Verfügung gestellt werden können. Selbst bei RNA-Impfstoffen, die leichter zu produzieren sind, wäre das schwierig umsetzbar. Zudem wird es auch logistisch eine enorme Herausforderung sein, die Impfdosen, wenn sie denn verfügbar sind, überhaupt zu verimpfen. Es ist demnach davon auszugehen, dass Entscheidungen dazu getroffen werden müssen, wer wann geimpft werden kann. In einer solchen Situation ist es durchaus sinnvoll, zu evaluieren, inwiefern es sinnvoll ist, zunächst Risikogruppen zu impfen oder zum Beispiel zunächst Personen zu impfen, die in besonderem Maße zur weiteren Ausbreitung der Epidemie beitragen können, weil sie aufgrund ihres Berufs oder ihrer sozialen Rolle besonders viele oder intensive Kontakte zu anderen Personen haben. Diese Überlegungen sind aber nicht neu, sondern wurden sowohl theoretisch als auch praktisch bei vielen Impfstoffeinführungen diskutiert.“

„Dass in dem vorgelegten Manuskript ein wenig effektiver Impfstoff anhand der Modellierungsergebnisse eher an Risikogruppen verimpft werden sollte, ist nicht überraschend und hängt damit zusammen, dass in diesem Fall die Ausbreitung der Infektion durch das Impfprogramm nicht relevant verlangsamt wird und die indirekten Effekte der Impfung – im Sinne des Schutzes nicht-geimpfter Personen durch die Impfung anderer Personen – minimal sind. Dann ist es natürlich am effektivsten, die Personen zu impfen, die auch persönlich am ehesten profitieren. Bei einer hohen Impfeffektivität ist das – unter Annahmen ähnlicher Impfquoten – anders. An der Stelle entsteht dann Stück für Stück die Situation, dass die indirekten Effekte der Impfung in den Vordergrund rücken und einen größeren Vorteil für die Gesamtpopulation erzeugen als der reine Schutz der geimpften Personen. Wenn man dann zum Beispiel eine Person impft, die zwar selbst nicht schwer erkrankt wäre, aber ohne Impfung zehn Personen angesteckt hätte, von denen zwei schwer erkrankt wären, ist das effektiver als wenn man eine Person impft, die zwar selbst schwer erkrankt wäre, aber vielleicht nur ein oder zwei weitere Personen angesteckt hätte, die ihrerseits dann nicht schwer erkrankt wären.“

Angaben zu möglichen Interessenkonflikten

Dr. Barbara Rath: „Interessenkonflikte habe ich keine.“

Prof. em. Dr. Thomas Mertens: „Bei mir bestehen keine Interessenkonflikte.“

Alle anderen: Keine Angaben erhalten.

Primärquellen

Matrajt L et al. (16.08.2020): Vaccine optimization for COVID-19, who to vaccinate first? medRxiv. DOI: 10.1101/2020.08.14.20175257.
Eine noch nicht begutachtete Preprint-Veröffentlichung hat noch keine wissenschaftliche Begutachtung durchlaufen und ist mit Vorsicht zu behandeln.

Literaturstellen, die von den Experten zitiert wurden

[1] Nelde A et al. (2020): SARS-CoV-2 T-cell epitopes define heterologous and COVID-19-induced T-cell recognition. Research Square. DOI: 10.21203/rs.3.rs-35331/v1.
Eine noch nicht begutachtete Preprint-Veröffentlichung hat noch keine wissenschaftliche Begutachtung durchlaufen und ist mit Vorsicht zu behandeln.

Literaturstellen, die vom SMC zitiert wurden

[I] Ständige Impfkommission (2020): Stellungnahme der Ständigen Impfkommission zu einer künftigen Impfung gegen COVID-19. Epidemiologisches Bulletin; 35: 8-10. DOI: 10.25646/7090.

[II] Heimbach T (17.08.2020): Impf-Plan wird entwickelt: Bundesregierung erklärt, wie die Corona-Impfung in Deutschland ablaufen soll