Operation bei Impingement-Schulterschmerzen kann überflüssig sein

21.11.2017

Wer dauerhaft Schulterschmerzen hat, kommt leicht unters Messer – allerdings in vielen Fällen wohl unnötigerweise. Zu diesem Ergebnis kommt eine Studie, die in der Fachzeitschrift „Lancet“ publiziert wurde (siehe *Primärquellen).

In der Studie ging es um das sogenannte subakriomiale Schulterschmerz-Syndrom, das etwa bei Sportlern eher unter dem Begriff Impingement bekannt ist. Dabei tut die Schulter weh, weil zwischen Knochenfortsatz oben am Schulterblatt (Acromion) und dem Schultergelenk weniger Raum ist als normalerweise und somit Druck auf die Muskeln, Sehnen und Schleimbeutel entsteht. Um diesen Druck zu mindern, führen Chirurgen mitunter eine sogenannte subakromiale Dekompression (Schulterdach-Erweiterung) durch. Doch diese – heute zumeist endoskopisch durchgeführte – Operation ist nicht besser als eine Schein-OP und nur minimal besser als gar kein chirurgischer Eingriff. Das ergab nun die erste Placebo-kontrollierte, randomisierte Studie in Großbritannien. Eine Gruppe von Patienten erhielt die Dekompression-OP; eine zweite Gruppe von Patienten erhielt eine Schein-OP, bei der lediglich eine Gelenkspiegelung durchgeführt wurde; und eine dritte Gruppe erhielt gar keine OP, allerdings eine zusätzliche Konsultation mit einem Arzt nach drei Monaten. Nach sechs Monaten und nach zwölf Monaten wurden die Patienten erneut untersucht und haben diverse Fragebögen ausgefüllt, darunter den Standard-Fragebogen für Schulterschmerzen. Dabei zeigte sich: Den Operierten ging es etwas besser als den Nicht-Operierten, allerdings war der Unterschied zwischen beiden OP-Gruppen statistisch nicht signifikant. Deswegen kommen die Studienautoren zu dem Schluss: Die therapeutische Dekompression-Operation habe keinen Vorteil gegenüber einer diagnostischen Arthroskopie und die leicht verbesserten Schmerz-Werte bei Operierten seien eher auf die post-operative Physiotherapie oder auf den Placebo-Effekt zurückzuführen.

In einem Begleitkommentar schreiben Forscher aus den Niederlanden (siehe *Primärquellen): „Hoffentlich werden diese Ergebnisse von einer sehr respektierten Gruppe von Schulter-Forschern die tägliche Praxis verändern.“ Und die niederländische Leitlinie [4] rät bereits von einer Operation beim subakromialen Schmerz-Syndrom ab – mangels wissenschaftlicher Belege, dass die OP wirksamer sei als konservatives Schmerz-Management mit Physiotherapie und ähnlichem.

Übersicht

PD Dr. Stefan Sauerland, Leiter des Ressorts Nichtmedikamentöse Verfahren, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Prof. Dr. Ronald L. Diercks, Orthopädischer Chirurg und Professor für Sportmedizin, Universitätsmedizin Groningen sowie Erstautor der niederländischen Leitlinie zur Diagnose und Behandlung des subakromialen Schmerz-Syndroms

Prof. Dr. Andreas B. Imhoff, Direktor und Chefarzt der Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (TUM)

Dr. Markus Wambacher, Leitender Oberarzt und Leiter der Ambulanz für Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Innsbruck, Österreich

Statements

PD Dr. Stefan Sauerland

Leiter des Ressorts Nichtmedikamentöse Verfahren, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

„Die Qualität der Studie ist sehr gut, auch wenn nicht alle Patienten so wie geplant behandelt wurden. Sehr aussagekräftig ist der Vergleich zur Placebo-Behandlung, also der rein diagnostischen Gelenkspiegelung. Die Studie bestätigt, dass der Placebo-Effekt gerade bei Operationen eine große Rolle spielt – was leider oft vergessen wird, wenn operative Verfahren angewendet werden. Der Placebo-Effekt ist aber zu klein, um eine Operation zu rechtfertigen.“

„Da die subakromiale Dekompression bei Schulterschmerzen in Deutschland häufig durchgeführt wird, sollte man die jetzigen Studienergebnisse zum Anlass nehmen, die aktuelle medizinische Praxis zu hinterfragen. Hierbei sollte auch die Erstattung dieser OP-Methode durch die gesetzlichen Krankenkassen kritisch geprüft werden.“

„Vor knapp zwei Jahren wurde die Arthroskopie bei Kniegelenksarthrose auf der Basis vergleichbarer Studienergebnisse aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen entfernt [1] [2]. Es ist aber sehr schwer, Orthopäden davon zu überzeugen, dass eine scheinbar bewährte Operation doch keinen Nutzen hat – egal ob am Knie oder an der Schulter [3]. Auch das deutsche Gesundheitssystem verführt leider dazu, dass Orthopäden manchmal OP-Indikationen stellen, um vorhandene OP-Kapazitäten, den eigenen OP-Katalog oder das eigene Konto zu füllen. Aber auch Patientinnen und Patienten müssen lernen, dass mehr Medizin nicht unbedingt bessere, sondern oft sogar schlechtere Medizin ist.“

Prof. Dr. Ronald L. Diercks

Orthopädischer Chirurg und Professor für Sportmedizin, Universitätsmedizin Groningen, sowie Erstautor der niederländischen Leitlinie zur Diagnose und Behandlung des subakromialen Schmerz-Syndroms

„Zur methodischen Qualität der Studie, hier eine SWOT-Analyse (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats; dt.: Stärken, Schwächen, Chancen, Risiken; Anm. d. Red.):

Stärken:

randomisierte, multizentrische Studie mit pragmatischer Durchführung; statistisch gut geprüft; Power groß genug (genügend Studienteilnehmer, um mit großer Wahrscheinlichkeit einen Effekt zu beobachten, so es denn tatsächlich einen Effekt gibt; Anm. d. Red.).

Schwächen:

Einige kleine Schwächen, die aber die Ergebnisse nicht ernsthaft beeinflussen:

Die Non-Compliance in den Vergleichsgruppen ist relativ hoch (Anteil der Studienteilnehmer, die nicht innerhalb von sechs Monaten die ihnen zufällig zugeordnete Therapie bekommen haben; Anm. d. Red.): 24 von 106 Probanden (23 Prozent) der Dekompression-Gruppe, 43 von 103 Probanden (42 Prozent) der Arthroskopie-Gruppe und 12 von 104 Probanden (12 Prozent) der unbehandelten Gruppe. Der Einfluss der Warteliste (Wartezeit) auf die Operation wurde nicht berücksichtigt. Auch die Dauer der Schulterbeschwerden vor der Randomisierung (der zufälligen Zuordnung der Studienteilnehmer auf die verschiedenen Gruppen; Anm. d. Red.) wird nicht dargestellt. Die Tatsache, dass die Kontrollgruppe überhaupt keine Behandlung erhalten hat, während eine konservative Behandlung mit der Injektion von Cortison und/oder Physiotherapie nachweislich eine Wirkung gezeigt hat, könnte das Ergebnis der nicht-operierten Kontrollgruppe negativ beeinflusst haben.

Chancen:

Diese – nochmals: gut durchgeführte – Studie zeigt, dass chirurgische Eingriffe, wie sie derzeit praktiziert werden, keinen vorhersehbar positiven Effekt auf den natürlichen Verlauf des subakromialen Schmerzsyndroms haben.

Risiken:

Da in dieser Studie keine negativen Auswirkungen der Arthroskopie gezeigt wurden, kann die Compliance in der täglichen Praxis gering sein, sprich: Einzelne Patienten mit großen Schmerzen oder arbeitsbedingten Problemen werden ihre orthopädischen Chirurgen bitten, die Operation durchzuführen. Der gewöhnliche orthopädische Chirurg kann seinem Patienten dann sagen, dass es keinen Unterschied macht, ob operiert wird oder nicht. Mancher Patient wird das wohl nicht akzeptieren. Und auch mancher Chirurg wird wohl entsprechend seiner eigenen Erfahrung selbst nicht dran glauben oder argumentieren, dass er verpflichtet ist, dem Patienten zu helfen – und dann wie üblich fortfahren und dem Patienten eine Möglichkeit der Dekompression zu geben, da in diesem Fall eine größere Gruppe eine bessere Patientenwahrnehmung der Endergebnisse zeigt.“

„Betrachtet man die Endergebnisse, dann sehen wir hinsichtlich der Patientenwahrnehmung bzw. Zufriedenheit folgende Ergebnisse aller drei Gruppen: Nach einem Jahr geben 13 bis 21 Prozent ‚keine Probleme’ an, 41 bzw. 51 Prozent ‚viel besser’. Allerdings ist dieser Unterschied statistisch nicht signifikant. Die Reaktion auf diese Frage nach dem subjektiven Empfinden war stärker positiv als sich bei den verwendeten objektiven Scoring-Systemen wie zum Beispiel dem Oxford Shoulder Score. Und das zeigt auch, dass sowohl bei beiden Behandlungen als auch bei überhaupt keiner Behandlung maximal 54 bis 72 Prozent der Patienten nach einem Jahr besser dran oder beschwerdefrei sind und es 46 bis 29 Prozent nicht viel besser geht oder sogar schlechter. Wobei keine der drei Behandlungen zu einer kompletten Heilung geführt hat.“

„Die Ergebnisse stützen frühere Studien, wie sie in den Referenzen des Fachartikels erwähnt werden. Das ist keine Überraschung.“

„Diese randomisierte, kontrollierte Studie stützt die Empfehlungen unserer niederländischen Leitlinie zur Diagnose und Behandlung des subakromialen Schmerz-Syndroms [4].“

„Im Jahr 2012 – kurz vor Einführung der Leitlinie – wurden in den Niederlanden 11.668 Operationen durchgeführt; im Jahr 2016 waren es 6741. Der Rückgang von etwa 12.000 auf weniger als 7000 ist sehr beachtlich.“

Auf die Frage nach den Erfahrungen in den Niederlanden, nachdem die Leitlinie dort eingeführt worden war:

„Die Stärke der Richtlinie bestand darin, dass sie von allen mit Schulterbeschwerden befassten medizinischen Fachärzten, paramedizinischen Spezialisten und Experten erstellt und unterstützt wurde: Der Leitlinien-Ausschuss bestand aus Orthopädischen Chirurgen, Spezialisten für Rehabilitationsmedizin, Physiotherapeuten, Radiologen, Sportärzten und Fachkräften für Arbeitervergütung bzw. sozialmedizinischen Fachärzten.“

„Dieser Leitfaden wurde von der Niederländischen Orthopädischen Gesellschaft im Jahr 2013 offiziell anerkannt und später auch von der Niederländischen Gesellschaft für Rehabilitationsmedizin sowie der Physiotherapeuten-Gesellschaft. Vorträge wurden gehalten vor der Orthopädischen Gesellschaft, der Rehabilitationsgesellschaft, der Niederländischen Schulter- und Ellbogengesellschaft. Die Leitlinien wurden 2013 in der niederländischen orthopädischen Fachzeitschrift veröffentlicht und 2014 in der Niederländischen Allgemeinen Ärzte-Zeitschrift (NTvG 2014) sowie in Acta Orthopedica [4]. Mehrere Vorträge wurden auch bei nationalen und regionalen Symposien für Physiotherapeuten und Allgemeinmediziner gehalten.“

„Wir haben gesehen, dass nicht nur die Zahl der Operationen rückläufig war: Von 2012 bis 2016 sank die Zahl der Patienten mit der Diagnose Impingement, Rotatoren-Manschetten-Riss oder Bizepsriss, die an orthopädische Chirurgen vermittelt wurden, um 23 Prozent. Im niederländischen Gesundheitssystem kann ein Patient nicht direkt zu einem Facharzt gehen, sondern muss zuerst einen Hausarzt aufsuchen, der den Patienten an einen Facharzt überweisen kann. Die neuen Daten erwecken den Eindruck, dass Hausärzte weniger Patienten mit subakromialem Schmerz-Syndrom an orthopädische Chirurgen überweisen und dass orthopädische Chirurgen sich häufiger für konservative Therapien entscheiden bei Patienten mit der Diagnose Impingement, Manschettenriss oder Bizepsriss, die heutzutage SAPS genannt werden (subacromial pain syndrome, dt.: subakromiales Schmerz-Syndrom; Anm. d. Red.).“

Auf die Frage, welche Empfehlungen für Deutschland, Österreich und die Schweiz sich aus den niederländischen Erfahrungen ableiten lassen:

„Zunächst einmal sollten sich die deutschsprachigen orthopädischen Chirurgen mit den niedergelassenen konservativen Orthopäden, Physiotherapeuten, Rehabilitationsärzten und den Sozialmedizinern bzw. Berufsgenossenschaften verbünden, um eine Vision und Leitlinie für die Behandlung der Krankheit zu verabschieden. Bloße Beratung und eine nicht-chirurgische Therapie sollten auf der gleichen Evidenz-Stufe wie die Operation bewertet werden.“

„Kritiker werden sagen, dass die Patientengruppe in Deutschland anders ist als im Vereinigten Königreich (wo die aktuelle Studie durchgeführt wurde; Anm. d. Red.), weil es in Großbritannien keine niedergelassenen orthopädischen Chirurgen gibt. In den Niederlanden und in Großbritannien arbeiten orthopädische Chirurgen nur in Krankenhäusern, und dort behandeln sie die Krankheit zunächst konservativ; und nur, wenn das nicht funktioniert, operieren sie. In dem Fachartikel wird jedoch eindeutig festgestellt, dass alle Patienten eine konservative Therapie erhalten hatten, bevor sie in der Studie randomisiert wurden.“

„Jetzt ist eine wertebasierte Gesundheitsforschung nötig. Wenn zwei Behandlungen die gleichen Ergebnisse bringen, dann sollten wir die Kosten vergleichen, und zwar nicht nur die Behandlungskosten. Selbstverständlich ist die Operation teurer, aber auch die Kosten, krank zu sein, müssen berücksichtigt werden: Ersatz des Mitarbeiters; die Kosten der Behandlung, die der Patient selbst trägt, z. B. für die Fahrten zu und die Zeit bei den Physiotherapeuten oder der Reha-Klinik; geringere Lebensqualität, etwa, wenn der Patient keine bezahlte Arbeit hat. Wenn also der Patient nach einer der zwei Behandlungen weniger Reha braucht und seine Arbeit schneller wieder aufnehmen kann, dann ist das ein wichtiges Argument für die Entscheidung für die eine statt für die andere Behandlung. Und diese Kosten sind je nach Land unterschiedlich.“

Prof. Dr. Andreas B. Imhoff

Direktor und Chefarzt der Abteilung für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München (TUM)

„Diese Studie ist sehr gut gemacht; für sie wurde ein großer Aufwand betrieben. Ein Problem ist jedoch, dass sehr viele Zentren beteiligt waren: 31 Krankenhäuser, 51 Chirurgen. Wenn ein Chirurg nur einen Fall zu dieser Studie beisteuert, macht das meines Erachtens wenig Sinn. Ich selbst hätte nur Kliniken in die Studie bzw. Analyse einbezogen, die mindestens zweistellige Fallzahlen haben. Vielleicht hätte man dann auch für die Ergebnisse eine bessere statistische Signifikanz erreicht.“

„Eine medizinische Indikation, bei der eine Dekompression helfen kann und die aber in der aktuellen Studie nicht berücksichtigt wurde, ist der sogenannte Typ-3-Sporn oder Acromion Typ 3. Dabei ist der Knochenfortsatz des Schulterblatts hakenförmig und deswegen stärker gekrümmt als das darunter liegende Schultergelenk. Das kommt selten vor, etwa bei älteren Menschen wegen Verkalkung.“

„Für eine Dekompression entscheiden sich viele aus zwei Gründen: Die Operation ist einfach und die Patienten sind in den ersten Wochen oder gar Monaten beschwerdefrei. Insofern profitieren beide Parteien. Wenn der scharfe Schmerz erst mal weg ist, kommt niemand auf die Idee, dass die OP das Falsche sein könnte. Aber wenn es einem nach sechs Monaten oder einem Jahr nicht wirklich besser geht, so, wie es die Studie gezeigt hat, dann sollte man sich Gedanken machen.“

„Ich operiere seit den 1980er Jahren Patienten an der Schulter, zuerst in Zürich, seit gut 20 Jahren in München. Seitdem habe ich nur rund 50 alleinige Dekompressionen durchgeführt. Eigentlich machen wir hier eben keine Dekompressionen mehr: selten mal in Kombination mit einer anderen Operation, alleine schon gar nicht. Aber woanders, gerade im ambulanten Bereich, wird diese OP durchaus oft durchgeführt. Da ließen sich sicherlich viele Operationen sparen. Insofern hoffe ich sehr, dass diese Studie das Verhalten der praktizierenden orthopädischen Chirurgen ändern wird.“

Dr. Markus Wambacher

Leitender Oberarzt und Leiter der Ambulanz für Schulter- und Ellenbogenchirurgie, Universitätsklinik für Unfallchirurgie Innsbruck, Österreich

„Die Ergebnisse sind überraschend. Das Studiendesign ist prospektiv randomisiert, mit der Einschränkung, dass die unbehandelte Gruppe, die ja nicht blind randomisiert werden kann, eingeschlossen wurde.“

Auf die Frage, wie die Einschätzungen aus dem Begleitkommentar und der niederländischen Leitlinie zu beurteilen sind:

„Bei diesen Rückschlüssen muss man vorsichtig sein, da das Patientenkollektiv nur hinsichtlich ‚Schulterschmerz’ ausgewählt wurde und aus der Gesamtzahl der Studienpatienten nur ein kleiner Teil ‚geeignet’ war. Eine differenzierte Abklärung hinsichtlich des Impingement-Syndroms fehlt. Darüber hinaus ist ein Follow-up nach erst sechs Monaten meiner Meinung zu spät. Meiner Erfahrung nach würde es schon einen Unterschied machen, ob der Schmerz schon kurz nach der OP weg ist oder erst nach sechs Monaten. Die Follow-up-Rate der einzelnen Gruppen liegt ‚nur’ zwischen 80 und 90 Prozent.“

„Bei mir wird die Indikation für eine derartige Operation sehr streng gehandhabt, ein Großteil der Patienten kann sehr gut konservativ behandelt werden. Vor jeder Operation wird prinzipiell konservativ mit Physiotherapie und Infiltration behandelt. Kommt es initial zu einem Behandlungserfolg, in weiterer Folge aber zu neuerlichen Beschwerden kann nach drei bis sechs Monaten bei entsprechender subacromialer Pathologie (Entzündung und Sporn am Schulterdach) die Indikation zur OP gestellt werden. Scheitert die konservative Therapie nach maximal dreimaliger Infiltration wird dem Patienten auf jeden Fall die OP empfohlen.“

Mögliche Interessenkonflikte

PD Dr. Stefan Sauerland: „Ich habe keine Interessenkonflikte.“

Prof. Dr. Ronald L. Diercks: „Ich habe keine Interessenkonflikte offenzulegen.”

Prof. Dr. Andreas B. Imhoff: „Keine.“

Alle anderen: Keine erhalten.

Primärquellen

Fachartikel:

Beard DJ et al. on behalf of the CSAW Study Group (2017): Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomized surgical trial. Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1.

Begleitkommentar:

Berend W Schreurs BW et al. (2017): No benefit of arthroscopy in subacromial shoulder pain. Lancet. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1.

Literaturstellen, die von den Experten zitiert wurden

[1] Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): Projekt Nr. 11-01 – Arthroskopie des Kniegelenks bei Gonarthrose. Übersicht, Berichtsdokumente, Begleitinformationen. Stand: 17.11.2017.

[2] Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): Arthroskopische Verfahren zur Behandlung der Kniegelenk-Arthrose aus GKV-Leistungskatalog ausgeschlossen. Pressemitteilung vom 27.11.2015 mit weiterführenden Links.

[3] Fujita-Rohwerder N et al. (2017): Arthroscopic Surgery for Knee Osteoarthritis: Impact of Health Technology Assessment in Germany. Int J Technol Assess Health Care. DOI: 10.1017/S0266462317000861. [Epub ahead of print].

[4] Diercks R et al. (2014): Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthop.; 85(3): 314-322. DOI: 10.3109/17453674.2014.920991.

Weitere Recherchequellen

Garving C et al. (2017): Impingementsyndrom der Schulter. Dtsch Arztebl Int; 114(45): 765-76; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0765.