Wie sich Pflegebedarf alter und sehr alter Menschen bis 2035 verändert

„Wir wissen seit Längerem, dass die Menschen immer älter werden und dass dieser Trend anzuhalten scheint [1]. Die Projektionen aus England machen deutlich, was dies für die Entwicklung der Bevölkerung bedeutet: Junge Alte (65- bis 74-Jährige; Anm. d. Red.) bleiben länger unabhängig, auch wenn sie chronische Erkrankungen aufweisen. Die Anzahl an Hochbetagten (85 Jahre und älter), die gelegentlich oder dauerhaft auf Hilfe angewiesen sind, wird dramatisch ansteigen. Dieser Herausforderung wird sich nicht nur England stellen müssen, sondern im Grunde alle Industrienationen, aber auch Schwellenländer wie China.“

„Bereits jetzt haben wir in Deutschland einen eklatanten Mangel an Pflegefachkräften und an ärztlichem Personal. Verschärft wird diese Entwicklung durch unterschiedliche Lebenskonzepte: So wird das familiäre Betreuungspotenzial deutlich abnehmen, weil es zunehmend mehr Single-Haushalte gibt. Die Implikationen für die Gesellschaft sind gravierend.“

„Um Lösungen zu erarbeiten, sind breite – übergreifende – Forschungsansätze notwendig, wie zum Beispiel Szenarien für das Leben mit Demenz im Jahr 2030 [2] oder folgende Forschungsfragen.“

„Wie sollte eine Region ihre Versorgung sinnvoll gestalten? Wie können AllgemeinmedizinerInnen, professionelle Pflegekräfte, SozialarbeiterInnen und ehrenamtlich Tätige vernünftig zusammenarbeiten; wer soll wen wie entlasten? Die in Deutschland aktuell existierenden Sektorengrenzen sind für eine umfassende integrierte Versorgung sicherlich nicht förderlich.“

„Wie sollten Wohnungen aus- oder umgestaltet werden, zum Beispiel durch bauliche und technische Lösungen, um ein unabhängiges, eigenständiges Wohnen möglichst lange zu gewährleisten – etwas, was sich die meisten Menschen wünschen? Hier sind besonders Architekten und die Wohnungswirtschaft gefragt.“

„Wie können wissenschaftlich gut evaluierte Projekte dauerhaft implementiert und finanziert werden? Hier wäre eine nachhaltige Umsetzung erfolgreicher Projekte in die Regelversorgung wünschenswert. Weiterhin sollte breit gesellschaftlich diskutiert werden, wie Ressourcen sinnvoll zu verteilen sind, zum Beispiel Grundlagenforschung versus Versorgungsforschung.“

„Wie das Berechnungsmodell der Studie funktioniert: Die Autoren prognostizieren mit Hilfe eines Simulationsmodells namens PACsim, bei dem die Ausgangspopulation aus den wichtigsten britischen Gesundheitserhebungen stammt. Man kann sich diese Ausgangspopulation als eine große Anzahl von simulierten Menschen mit mehreren schematischen Merkmalen vorstellen: Alter, Geschlecht, Beschäftigungsstatus, Rauchen und eine große Anzahl von Gesundheitsindikatoren wie Depressionen, Krebs, verschiedene Behinderungen und so weiter. Die Forscher schätzen aus den gleichen Erhebungen die Wahrscheinlichkeit, in verschiedene schlechte Gesundheitszustände zu gelangen. Angesichts der Vielzahl von Wahrscheinlichkeiten marschieren die Sims dann in der Zeit vorwärts und erwerben neue Gesundheitsmerkmale, bis sie schließlich sterben. Es ist ein ausgeklügeltes Modell, und die Forscher leisten gute Arbeit, es zugänglich zu machen und nützliche Ergebnisse zu erzielen. Man muss verstehen, dass es sich um ein fortschreitendes Modell handelt, und es gibt einige vereinfachende Annahmen in dem Modell, mit denen die Forscher sich in Zukunft hoffentlich befassen werden.“

„Raum zur Verbesserung des Modells (basierend auf dem Methodenteil der aktuellen Publikation und dem überflogenen PACsim-Handbuch): Eine kurze Liste von Dingen, die sie in dem Modell verbessern könnten: i) erlauben, dass sich die Raten in Zukunft ändern (Ratenprognosen), ii) erlauben, dass die Todesrisiken je nach Gesundheitszustand variieren – Raucher haben zum Beispiel ein höheres Sterberisiko, aber das gleiche gilt für andere Gesundheitszustände, und iii) ermöglichen, dass man sich von mehreren Gesundheitszuständen erholen kann. Einzelne oder all diese Dinge zu tun, würde wahrscheinlich eine optimistischere Prognose produzieren, wie viele Menschen wie viele Jahre mit schlechter Gesundheit oder Behinderung leben oder in Pflegeeinrichtungen, aber ich weiß nicht, wie sehr sich die Zahlen ändern würden. Dazu wäre es unter anderem nötig, dass die Regierungen mehr investieren, um größere, häufigere Gesundheitserhebungen – oder besser noch, nationale Register – mit einer gründlicheren Verfolgung der Todesfälle der Befragten zu erstellen.“

„Schlussfolgerung: Die Ergebnisse der Forscher sind reichhaltig und robust. Die Bevölkerungsstruktur ist auch heute noch so, dass wir in den kommenden Jahrzehnten mit einer größeren Belastung durch Behinderung, Pflegekosten und andere Übel des Alterns und einer weiteren Verbesserung der Gesundheit in jüngeren Jahren rechnen müssen. Das ist der Fall trotz einiger vorhergesehener Verbesserungen in der Prävalenz der Bedürftigkeit, da jüngere Generationen besser ausgebildet sind und in gewisser Weise besser dastehen als ihre Älteren im gleichen Alter. Diese Forschung ist zu begrüßen, und das Softwarepaket PACsim ist ein großer Schritt in die richtige Richtung. Wir dürfen nicht vergessen, dass diese Arbeit und ihre Kernbotschaften für Politik und Gesellschaft auf dem Rücken der staatlichen Kerninvestitionen in Forschung und Datenproduktion stehen.“

„Ein offener Blick darauf, wie diese Ergebnisse aus England auf Deutschland, Österreich und die Schweiz zutreffen: Die Ergebnisse gelten grob auch für Deutschland, Österreich und die Schweiz, wo es heute jeweils eine große Anzahl von 45- bis 55-Jährigen gibt – tatsächlich ein viel größerer relativer Anteil als im Vereinigten Königreich. Auch wenn sich die Situation für diese Menschen im Durchschnitt verbessert, wird die gesamte Krankenlast zunehmen, weil es so viel mehr Menschen in diesen Kohorten gibt als in früheren und späteren.“

„Wie kann sich diese Region vorbereiten? Eine Unze Prävention ist ein Pfund Heilung: Reduzieren Sie heute Risikofaktoren wie Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum und beschränken Sie Verhaltensweisen, die zu Übergewicht führen, wie zum Beispiel Auswahl ungesunder Lebensmittel, unzureichende Bewegung, Stress und schlechte Schlafqualität – diese sind alle eng miteinander verbunden. Die Risikofaktoren Übergewicht, Rauchen und übermäßiges Trinken in Schach zu halten, wird in den kommenden Jahrzehnten einen großen Beitrag zur Verringerung der Belastungen des Alterns leisten. Und dies ist jetzt sicherlich billiger als in Zukunft die verschiedenen Krankheiten zu behandeln, die auftreten werden, wenn wir nicht in Prävention investieren. Eine Ausnahme ist Demenz. Demenz ist anders als die anderen Krankheiten: Wir wissen nicht, wie wir sie verhindern können, und auch nicht, wie wir sie heilen können. Aus diesem Grund ist Demenz und die zukünftige Belastung durch Demenz ein wissenschaftliches Grenzgebiet, das zusätzliche Investitionen erfordert. Wenn man alle anderen Faktoren gleich lässt, dann erwarte ich, dass die zukünftige Belastung durch Demenz in Deutschland, Österreich und der Schweiz aufgrund der derzeitigen Altersstruktur zunimmt.“

„Eine aktuelle Simulation für England rechnet mit einer abnehmenden Wahrscheinlichkeit, im Alter pflegebedürftig zu werden. Lediglich für sehr alte Menschen im Alter ab 85 Jahren steigt laut der Studie die Wahrscheinlichkeit für Pflegebedürftigkeit leicht. Die Studie kombiniert dafür drei große nationale Langzeitbefragungen und bezieht verschiedene Krankheitsbilder ein, um auch Komorbiditäten abzubilden.“

„Doch selbst wenn der medizinische Fortschritt dazu beitragen wird, dass wir länger bei guter Gesundheit sind und selbständig leben können, wird die Zahl der Pflegebedürftigen deutlich ansteigen – allein dadurch, dass die geburtenstarken Jahrgänge der ‚Babyboomer’ in den nächsten Jahren das Seniorenalter erreichen. Für Deutschland geht der ‚Pflegeheim Rating Report’ [3] bis 2030 von mehr als vier Millionen pflegebedürftigen Menschen aus. Gleichzeitig gibt es immer weniger junge Menschen im Erwerbsalter. Die demographische Entwicklung trägt damit zum aktuellen Fachkräftemangel in der Pflege bei und schwächt die finanzielle Basis der über Umlagen finanzierten sozialen Pflegeversicherung.“

„Eine qualitativ hochwertige Pflege für die steigende Zahl pflegebedürftiger Menschen sicherzustellen, stellt daher eine große Herausforderung dar. Dies wird nur klappen, wenn es zum einen gelingt, den Bedarf an Pflegeleistungen zu reduzieren, und zum anderen, die vorhandenen Ressourcen besser zu nutzen.“

„Deshalb muss neben der Sicherung des Personalbedarfs – zum Beispiel durch eine bessere Ausschöpfung des vorhandenen Arbeitspotentials, einer Verbesserung der Arbeitsbedingungen, verstärkter Ausbildung, den Einsatz unterstützender Technik und einer leichteren Anerkennung ausländischer Abschlüsse – auch verstärkt in präventive Maßnahmen investiert werden. Dazu zählen sowohl Maßnahmen im Bereich ‚Reha vor Pflege’ als auch viel früher eingreifende Maßnahmen zur Unterstützung eines gesunden Lebensstils, denn die Grundsteine für gesundes Altern werden bereits im Kindesalter oder sogar noch früher gelegt.“

„Das Modell beruht auf Daten der englischen CFAS-II-Studie und der ELSA-Studien. Besonders die erste hat neulich damit Aufsehen geweckt, dass die Häufigkeit neuer Demenz-Fälle per Bevölkerungsaltersgruppe in England zurückgegangen ist. Weil die zugrundeliegende Altersgruppe aber wächst, stieg die Zahl der Demenz-Kranken in absoluten Zahlen weiter an.“

„Ähnliche Studien sind im deutschsprachigen Raum wegen des Datenschutzgesetzes in Deutschland schwer durchzuführen.“

Auf die Frage, inwiefern ist das Gesundheitswesen in Deutschland, Österreich und der Schweiz auf den Anstieg des Bedarfs an Vollzeitpflege, medizinischer Betreuung von Komorbidität u. ä. eingestellt ist:„Diese Frage geht über meinen Erfahrungsbereich hinaus, da ich nur in Großbritannien (Schottland und England) gearbeitet habe. Hier in Großbritannien ist die Frage von besonderer Bedeutung, weil wir keine Pflegeversicherung haben und weil die Gemeinden, die für Sozialpflege verantwortlich sind, nicht optimal mit dem Gesundheitssystem zusammenarbeiten sowie weil Finanzmittel systematisch von der Zentralregierung in London entzogen werden. Ich nehme an, dass in Deutschland, wo mindestens seit meiner Studienzeit Anfang der 1980er Jahre die Pflegeversicherung diskutiert wird, die Situation weniger angespannt ist. Eine weitere Dringlichkeit entsteht aus den Konsequenzen des Brexit: Pflegekräfte, die noch gestern zu einem großen Anteil aus der EU kamen, stehen heute schon nicht mehr zur Verfügung. Ähnlich wie in deutschsprachigen Ländern ist die Bevölkerungspyramide hier kopflastig und benötigt einen Zuwachs an jüngeren Mitbürgern, um die zukünftigen Rentenkosten zu tragen. Diese werden heute und in der nahen Zukunft zu einem signifikanten Teil von der zugewanderten Bevölkerung gestellt. Die Stimmenverteilung beim Referendum über verschiedene Altersgruppen – mit Mehrheiten in den älteren Bevölkerungsschichten, die für den Brexit gestimmt haben – gibt dieser Beobachtung eine gewisse Ironie.“

„Es wäre von Interesse, die Entwicklungen in den Niederlanden zu beobachten. Einerseits werden in Großbritannien Forderungen nach ärztlicher Sterbehilfe nach niederländischem Vorbild laut. Andererseits gibt es in den Niederlanden viele Ansätze zu kreativen Modellen der Sozialpflege [4].“

„Die Studie verwendet ein dynamisches Mikrosimulationsmodell, das heißt eine Computer-Simulation einer Bevölkerung, die repräsentiert wird durch eine repräsentative Stichprobe einzelner Individuen und deren Charakteristika. Der Ansatz erlaubt die detaillierte Modellierung individueller Lebensläufe im familiären Kontext inklusiver chronischer Erkrankungen, das Zusammentreffen unterschiedlicher Erkrankungen und resultierende Pflegeintensitäten. Ebenso modelliert wird das Risikoverhalten (Rauchen, Body Mass Index, körperliche Aktivität) wodurch auch der Stellenwert von Prävention auf den zukünftigen Pflegebedarf abgeschätzt werden kann. Als Datengrundlage dienen mehrere longitudinale Surveys (Längsschnittstudien; Anm. d. Red.). Die Methodik ist aufwändig, aber – gemessen an der Bedeutung und Kostendynamik von Pflege im Kontext der alternden Bevölkerung – angemessen und durchaus beispielgebend im europäischen Kontext, also ‚State of the Art’.“

„Dynamische Mikrosimulation ist in Österreich noch nicht sehr verbreitet. Das Österreichische Institut für Wirtschaftsforschung (WIFO) entwickelt derzeit ein komparatives Mikrosimulationsmodell zum Vergleich von Wohlfahrt-Transfers im demographischen Wandel in mehreren europäischen Ländern, nämlich Österreich, Spanien, Vereinigtes Königreich und Finnland, sowie ein Modell zur ökonomischen Integration von ImmigrantInnen in Österreich. Für Projektionen der künftigen Pflegevorsorge [5] [6] [7] [8] [9] wurden bis zuletzt einfachere Makro-Prognosen verwendet. Die Anwendung der Mikrosimulation hierzu ist angedacht und findet sich in aktuellen Projektvorschlägen.“

„Die dynamische Mikrosimulation eignet sich zur Analyse komplexer dynamischer Systeme und Politikbereiche mit einer longitudinalen Komponente, zum Beispiel langfristigen Auswirkungen oder Nachhaltigkeit, im Kontext demographischer Veränderungen. Ihre Hauptanwendung in Europa liegt derzeit in der Modellierung von Pensionssystemen. Im Bereich Pflege von besonderem Wert sind:- Die Möglichkeit sehr detaillierter demographischer Projektionen inklusive Verwandtschaftsstrukturen und die Berücksichtigung der unterschiedlichen Lebenserwartung zum Beispiel nach Bildung und Gesundheitsverhalten.- Die bessere Nutzung vorhandener Gesundheits- und Pflege-Daten für Prognose-Zwecke.- Die Möglichkeit, Politik-Szenarien inklusive Maßnahmen zur Prävention in Simulationen auf deren langfristigen Folgen, Kosten und Nutzen zu untersuchen.- Die Möglichkeit der Modellierung von Kostenverläufen – sowohl individuell als auch in ihrer Gesamtheit –, wodurch sich sowohl die Nachhaltigkeit als auch die Verteilungswirkung von Sozialversicherungssystemen untersuchen lässt.“

„Die vorliegende Studie demonstriert einige der Stärken der Mikrosimulation: Berücksichtigt wird der sich verändernde Pflegebedarf für gegebene Alterskohorten, welcher sich aus einer geänderten Bevölkerungszusammensetzung nach Bildung, Familienstruktur und Gesundheitsverhalten ergibt – anstatt heutige Beobachtungen nach Alter und Geschlecht mechanisch fortzuschreiben. Berücksichtigt wird auch das Zusammentreffen unterschiedlicher chronischer Erkrankungen und sich daraus ergebende komplexe Pflegebedarfe. Außerdem werden individuelle Risikofaktoren und deren langfristigen Auswirkungen im Lebenslauf berücksichtigt.“