Zuerst zum Hausarzt? So wirkt ein Primärarztsystem auf die Versorgung

„Anders als zumeist öffentlich diskutiert, geht es nicht in erster Linie um ein Gatekeeping genauer gesagt nur um eine Weiterleitung/Steuerung von Patienten. Es geht vor allem – in etwa 80 bis 90 Prozent der Fälle – um eine flächendeckende, bedarfsgerechte, qualitativ möglichst hochwertige, fallabschließende (!) gesundheitliche Primär- beziehungsweise Grundversorgung. Nur bei etwa 10 bis maximal 20 Prozent der Patientenanliegen ist die Steuerung (Weiterleitung) in eine andere Versorgungsebene erforderlich und sinnvoll. Ansätze, die sich – wie in der öffentlichen Diskussion leider sehr häufig der Fall – vornehmlich oder sogar ausschließlich auf die Steuerungsfunktion konzentrieren, greifen daher deutlich zu kurz.“

„Deutschland hat im internationalen Vergleich eine schwach ausgeprägte Primärversorgungsebene ohne definierte Verantwortlichkeiten für eine definierte Population und stattdessen einen weitgehend ungesteuerten Direktzugang in alle Versorgungsebenen (bis hin zur Maximal- und Quartär-Versorgung (hoch spezialisierte Zentren; Anm. d. Red.). Eine schwache Grundversorgung und der Verzicht auf bedarfsgerechte Inanspruchnahme und strukturierte Steuerung entlang von evidenzbasierten Versorgungspfaden führt zwangsläufig zu hohen Ausgaben, hochtourig-ineffizienten Hamsterrädern und schlechten Gesundheitsergebnissen: Unser Gesundheitssystem ist daher häufig dysfunktional, viel zu teuer oder, anders ausgedrückt, unnötig ineffizient.“

„Es gibt kein Land, dessen Gesundheitssystem komplett auf Deutschland übertragbar ist, aber Dänemark und die Niederlande sowie andere nordische Länder (Finnland und Schweden) sowie zum Teil auch Frankreich haben Lösungen, die uns weiterhelfen könnten.“

„Die berichteten jährlichen 9,8 Arztkontakte in Deutschland laut OECD umfassen Abrechnungsfälle, aber nicht tatsächliche Arztkontakte, die zu einem erheblichen Teil nicht (mehr) dokumentiert werden, da eine Abrechnung nur einmal, bei chronisch Kranken maximal zweimal pro Quartal möglich ist. Die tatsächliche Zahl der Arzt-Patienten-Kontakte je Einwohner und Jahr dürfte grob geschätzt bei über 20 liegen.“

„Der Barmer-GEK-Arztreport kam für 2008 (als im ambulanten Abrechnungssystem noch alle Arzt-Patienten-Kontakte erstattet und damit auch erfasst wurden) auf durchschnittlich 18,1 Arztkontakte pro Versicherten. Grundlage waren die ambulanten Abrechnungsdaten der damaligen Barmer und GEK. Eine vertiefende Analyse für 2007, die auf den Daten von knapp 580.000 Barmer-GEK-Versicherten beruhte, ergab sogar 18,7 Kontakte. Als Kontakt galt dabei vereinfacht eine ärztliche Leistung an einem Kalendertag. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung errechnete für 2007 bundesweit durchschnittlich 17 Arztkontakte je gesetzlich Versicherten. Dafür wertete es die vertragsärztlichen Abrechnungsdaten aller kassenärztlichen Vereinigungen aus. Die hohe Zahl verteilte sich allerdings sehr ungleich: Die Hälfte der Versicherten hatte weniger als elf Kontakte, während 16 Prozent die Hälfte aller Kontakte auf sich vereinten.“

„Praxen berichten übereinstimmend, dass nach Abschaffung der Praxisgebühr im Jahr 2013 die Zahl der Arzt-Patienten-Kontakte weiter gestiegen ist. Somit ist eine Rate von 20 Kontakten wahrscheinlich noch defensiv geschätzt. Wir sind damit wahrscheinlich Europa- beziehungsweise Weltmeister bei der Zahl der (häufig unnötigen) Arzt-Patient-Kontakte.“

„Die Zahl ist so oder so im internationalen Vergleich zweifellos viel zu hoch. Ursächlich sind unter anderem starke Fehlanreize durch eine Vergütung, die quartalsbezogene, persönliche Kontakte zwingend voraussetzt und damit Wiedereinbestellungen provoziert, und durch das weitgehende Fehlen von (in der Regel auf Einschreibung basierenden) kontaktunabhängigen Vergütungsformen, die es hierzulande faktisch nur in der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) gibt.“

„Die Kapazität der hausärztlichen Versorgung ist mehr als ausreichend – lediglich nicht unter den jetzigen Rahmenbedingungen. Aktuell wird für die Abrechnung die persönliche Leistungserbringung durch den Vertragsarzt vorausgesetzt. Leistungen anderer Mitglieder des Praxisteams sind betriebswirtschaftlich hingegen nicht auskömmlich. Etwa 30 bis 40 Prozent der hausärztlichen Arbeitszeit entfällt auf Aufgaben, die keine Approbation oder ärztliche Kompetenz erfordern: die Dokumentation, die Abrechnung, einfache Messungen/Untersuchungen, die Suche nach Befunden oder Akten, diverse Routinekontrollen und so weiter.“

„Das ambulante Abrechnungssystem EBM nach Quartalen setzt Anreize für unnötige Wiedereinbestellungen, vorzugsweise von aufwandsarmen gesunden Chronikern, und für die Erbringung bestimmter extrabudgetärer Leistungen, zum Beispiel sinnlose Untersuchungen von Gesunden. Damit fehlt die Zeit für komplex oder neu erkrankte Patienten.“

„Die digitale Transformation von Praxis- und Versorgungsprozessen ist in Deutschland überfällig. Gegenüber führenden Ländern wie Estland oder Dänemark sind wir hierzulande ungefähr 20 Jahre im Rückstand.“

„Mit folgenden Maßnahmen hätten Primärversorgungs-Team-Praxen auf der Basis der aktuell vorhandenen Workforce mehr als genug Kapazitäten für eine bedarfsgerechte gesundheitliche Versorgung:

Erstens: die Änderung der Vergütung. Ein Wegfall des Quartals-Abrechnungssystems und die drastische Reduktion unnötiger Arzt-Patient-Kontakte durch Streichung von Fehlanreizen für nicht evidenzbasierte, jedoch extrabudgetär angereizte Maßnahmen (zum Beispiel das Hautkrebsscreening).“

„Zweitens: Versicherte sollten sich in eine Primärversorgungspraxis ihrer Wahl einschreiben, das dient als Basis für eine definierte Verantwortungsübernahme und kontaktunabhängige Vergütungsbestandteile. International wird in der Primärversorgung ein Payment-Mix favorisiert: kontaktunabhängige Pauschalen plus gezielte Anreize für besonders förderungswürdige Leistungen (zum Beispiel eine Pflegeheimbetreuung) oder bestimmte Outcomes (zum Beispiel das Erreichen einer zuvor definierten Influenza-Impfquote im Herbst). Genau dieses Prinzip wird in der HZV Baden-Württemberg bereits umgesetzt.“

„Drittens: Die Versorgung durch Praxisteams sollte vergütet werden, nicht ausschließlich die jetzt im EBM geforderte persönliche Leistungserbringung durch Vertragsärzte. Damit wird die Einbeziehung multiprofessioneller Teammitglieder möglich: Medizinische Fachangestellte (MFAs), Versorgungsassistentinnen in der Hausarztpraxis (VERAHs) oder Physician Assistants (PAs), die in erheblichem Umfang und in sehr guter Qualität arztentlastende Tätigkeiten übernehmen können.“

„Viertens: Konsequente digitale Transformation – unter anderem durch eine Funktionserweiterung der elektronischen Patientenakte, eKonsile, ein Terminmanagement nach Bedarf und Dringlichkeit, einen automatisierten Impf-Recall, Routine-Hausbesuche von Teammitgliedern mit Tele-Rucksack für diverse Remote-Messungen, Videokontakte und so weiter. Sukzessive könnten auch agentische KI, 24/7 erreichbare Avatare oder (humanoide) Roboter in Primärversorgungspraxen eingesetzt werden.“

„Die Evidenz für eine strukturierte Primärversorgung ist gerade im Vergleich zu einer unkoordinierten, unstrukturierten Grundversorgung sehr gut – siehe dazu unter anderem diverse Gutachten des Sachverständigenrats Gesundheit und Pflege (2009 und 2018). Die Mehrzahl der europäischen Nachbarländer praktiziert erfolgreich und seit Langem Primärversorgungssysteme unterschiedlicher Ausprägung. Deutschland geht einen teuren und ineffizienten Sonderweg.“

„Die bereits über 15 Jahre erfolgende intensive wissenschaftliche Evaluation der hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg zeigt in diversen Analysen eindrucksvolle Verbesserungen auch harter Outcomes, die im Zeitverlauf zunehmen [V]. Mehr als 40 nationale und internationale Publikationen zur Evaluation der HZV in Baden-Württemberg zeigen unterschiedlichste positive Effekte der HZV – vor allem bei chronisch Kranken wie Patienten mit Diabetes mellitus.“

„Wichtig ist hierbei: Die HZV in Baden-Württemberg ist eine komplexe Best-Practice-Intervention mit einem Dutzend angeschlossenen Facharztverträgen, definierten Versorgungspfaden, Qualitätszirkeln zur Pharmakotherapie, outcome-orientierten Vergütungsanteilen und speziellen Anreizen für VERAHs bis hin zu VERAH-Mobilen oder -Leasingfahrzeugen).“

„Die jüngste Evaluation im Auftrag der Techniker Krankenkasse untersucht andere, deutlich wirkungsschwächer gestaltete HZV-Verträge in 13 anderen Bundesländern und bestätigt, obwohl die zuvor genannten Best-Practice-Interventionen dort fehlen, die Grundprinzipien: ohne Verbindlichkeit keine Wirkung. Lediglich bei chronisch Kranken, die den Versorgungspfaden folgen, wurden auch in den untersuchten TK-Verträgen positive Effekte nachgewiesen [1].“

„Vieles habe ich schon erwähnt. Zentral ist eine aktive Einschreibung der Versicherten als Voraussetzung für populationsbezogenes, auch aufsuchend-präventives Handeln und konkrete Verantwortungsübernahme sowie als notwendige Vorbedingung für kontaktunabhängige Vergütungsbestandteile. Wichtig sind hier zudem international konsentierte Qualitätskriterien für qualitativ hochwertige Primärversorgung wie Kontinuität, niedrigschwellige Zugänglichkeit und Erreichbarkeit, umfassende Versorgung bei mehreren gleichzeitigen Behandlungsanliegen und versorgungsstufenübergreifende Koordination sowie berufsgruppenübergreifende Integration, die gerade bei mehrfach-chronisch Erkrankten unverzichtbar ist.“

„Hierzulande sind zahlreiche öffentlich diskutierte Vorschläge zum Scheitern verurteilt, die dazu führen, dass diese zentralen Prinzipien geschwächt werden – etwa die Forderungen nach gleichzeitiger Steuerung durch Krankenkassen, Apotheken, Chatbots, diverse Spezialisten und Leitstellen. Mit diesen Vorschlägen würde die Gefahr von Übertriagierung – also zusätzlicher, unnötiger Arztkontakte aus defensivmedizinischer Übervorsicht – ausgedehnter Diagnostik (mit falsch-positiven Befunden) und einer fatalen Verantwortungs-Diffusion erhöht. Patienten würden verunsichert und unnötige Kosten wären unvermeidbar. Populationsbezogene Präventionsansätze aus einem Guss würden damit potenziell konterkariert.“

Auf die Frage, wie es zu bewerten ist, dass HZV und Primärarztsystem parallel laufen sollen:
„Unter der Voraussetzung, dass es gemeinsame, möglichst einfache und damit klare sowie verbindliche Anforderungen für ein zukünftiges Primärversorgungssystem in Deutschland gibt, ist ein Wettbewerb unterschiedlicher Anbieter (auf der Leistungserbringerseite) um die bestmögliche Versorgung deutlich besser als ein starres Monopol nur eines einzigen Anbieters. Ohne Wettbewerb hätten Versicherte wie Leistungserbringer keine Auswahlmöglichkeiten. Anders als in einem Monopolsystem würde ein strukturierter Wettbewerb produktive Suchprozesse und Effizienzgewinne ermöglichen.“

„Eine starke Primärversorgung umfasst weit mehr als die Koordination von Überweisungen an Fachärzte (das sogenannte Gatekeeping), die ein wesentliches Merkmal eines Primärarztsystems darstellt. In Ländern wie den Niederlanden, Dänemark und dem Vereinigten Königreich durchlaufen Hausärzte eine umfassende Ausbildung: unter anderem in Psychiatrie, Pädiatrie, Palliativmedizin und Arzt-Patienten-Kommunikation. Von den Bürgern wird erwartet, dass sie bei einem Hausarzt registriert sind, der sie langfristig betreut. Über Online-Portale wie www.thuisarts.nl in den Niederlanden können Bürger selbst entscheiden, ob ein Besuch in der Praxis notwendig ist oder ob Selbsthilfe und eine abwartende Haltung ausreichen. Hausarztpraxen beschäftigen dort oft mehrere Fachkräfte, von denen einige auch Sprechstunden anbieten – zum Beispiel für Wundversorgung oder Beratungsgespräche. Ärztliche Konsultationen dauern in der Regel 10 bis 15 Minuten. Patientenakten und die Kommunikation mit Krankenhäusern und anderen Gesundheitsdienstleistern sind weitgehend digitalisiert.“

„Die wissenschaftlichen Erkenntnisse zu einer starken Primärversorgung sind eindeutig: Sie verbessert die Gesundheit der Bevölkerung, verringert gesundheitliche Ungleichheiten und spart insgesamt Kosten im Gesundheitssystem. Studien des Modells der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Deutschland haben diese internationalen Forschungsergebnisse weitgehend bestätigt. Die HZV lässt sich als starke Primärversorgung beschreiben, wenn auch mit einigen Einschränkungen. Zu diesen Einschränkungen gehört unter anderem der begrenzte Fokus auf die Stärkung der Gesundheitskompetenz der Patienten. In aktuellen Projekten wird das HZV-Modell unter dem Namen Hausärztliches Primärversorgungszentrum – Patientenversorgung Interprofessionell (HÄPPI) weiterentwickelt, wodurch es der oben beschriebenen starken Primärversorgung näherkommt. Auf dem Weg zur starken Primärversorgung stellt das Hausarztsystem die Stufe eins dar, HZV die Stufe zwei und HÄPPI die Stufe drei.“

„Die Forschung liefert keine eindeutigen Hinweise darauf, wie die verschiedenen Komponenten der Primärversorgung zu den positiven Effekten beitragen. Würde die Komponente Koordination von Überweisungen allein – das heißt, das Primärarztsystem – ausreichen, um positive Effekte zu erzielen? Dies sollte empirisch überprüft werden, doch umfassende Effekte erscheinen unwahrscheinlich, sofern keine zusätzlichen Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung umgesetzt werden. In den zuvor genannten Ländern umfassen solche Maßnahmen unter anderem strukturierte Fortbildungen, die an die medizinische Re-Akkreditierung geknüpft sind, sowie datengestütztes Feedback zur Leistung, unter anderem durch Qualitätszirkel. Da solche Maßnahmen nicht zwangsläufig mit dem Primärarztsystem verbunden sind, bleibt ihre Wirkung abzuwarten.“

„Das deutsche Gesundheitssystem erbringt vergleichsweise viele Leistungen – sowohl ambulante als auch stationäre –, was es teuer macht. Trotzdem ist es wenig effektiv, etwa gemessen in medizinisch vermeidbaren Todesfällen. Es stellt also eine schlechte Kosten-Effektivität dar. Ein Primärarztsystem soll die Kosten-Effektivität verbessern, weil die Kosten sinken und/oder die Effektivität steigt. Der Primärarzt soll steuern und koordinieren. Dafür ist es notwendig, über alle relevanten Informationen des Patienten zu verfügen und einen relevanten Anteil der Kontaktanlässe selbst zu erbringen. Das ist bei vielen eine hausärztliche Praxis, während einer Schwangerschaft zeitlich begrenzt zumeist eine gynäkologische Praxis, bei schwer an Rheuma Erkrankten gegebenenfalls eine rheumatologische Fachpraxis und bei Personen mit Mukoviszidose womöglich lebenslang eine entsprechende Ambulanz. Diese Gruppen machen unter zehn Prozent der Versicherten aus, die aber für 50 Prozent der GKV-Kosten verantwortlich sind.“

„Bei Patientinnen und Patienten, die bisher so gesund waren, dass sie keine Hausärztin oder keinen Hausarzt haben, könnte dieses Steuern und Koordinieren auch eine telefonische Hotline übernehmen. Deswegen – und wegen der größeren Rolle von nicht-ärztlichen Gesundheitsprofessionellen in solchen Systemen – sollte auch besser von einem Primärversorgungssystem gesprochen werden.“

„Primärversorgung ist ein systemisches Merkmal, weswegen die Evidenz auch auf Systemebene zu betrachten ist. Im Vergleich zu anderen Ländern mit größerem Gewicht auf Primärversorgung ist das deutsche System teurer (absolut in Euro pro Kopf und prozentual am Bruttoinlandsprodukt) und trotzdem nur mittelmäßig. Österreich war in einer ähnlichen Situation und hat als Konsequenz schon vor einigen Jahren beschlossen, die Primärversorgung zu stärken.“

„Die OECD erfasst sowohl die persönlichen Arzt-Patienten-Kontakte als auch die telemedizinischen Kontakte pro Bürger und Jahr. Der Schnitt liegt für die 22 Länder, für die solche Zahlen vorliegen, bei 6,4 persönlichen und 0,9 telemedizinischen Kontakten, zusammen als0 7,3. Deutschland kommt mit 9,7 persönlichen (plus 50 Prozent) und 0,1 telemedizinischen (minus 90 Prozent) auf 9,8 insgesamt (plus 30 Prozent), wobei alle Kontakte mit einer Praxis pro Quartal unabhängig von der Anzahl der tatsächlichen Kontakte nur als eins gezählt werden, wodurch es zu einer deutlichen Untererfassung kommt. Deutschland hat damit im Vergleich zu allen anderen Ländern, mit Ausnahme Südkoreas (ein System mit freiem Zugang ohne Gatekeeping), deutlich mehr Kontakte – und von diesen finden besonders wenige telemedizinisch statt. Hier liegt großes Potenzial – genau wie bei den stationären Behandlungen, bei denen wir rund 60 Prozent oberhalb des OECD-Schnitts liegen. Es geht bei der Zielrichtung des Systems aber nicht nur um ‚weniger‘, sondern vor allem um ‚angemessener‘ und ‚qualitativ besser‘.“

„Wir brauchen unser eigenes System der primärärztlichen Versorgung, das nicht kopiert ist. Aber lernen können wir von anderen – etwa von Dänemark beim konsequent gesteuerten Zugang zur sekundären fachärztlichen Versorgung, es sei denn, man wählt freien Zugang (‚Gruppe 2‘ genannt, nutzt weniger als ein Prozent der Bevölkerung). Von den Niederlanden können wir lernen, wie eine gute Arbeitsteilung zwischen Hausärzten und Krankenhäusern bei der Notfallversorgung aussieht, und von England, wie die hausärztliche Vergütung nicht einfach die Menge an Kontakten und Leistungen bezahlt, sondern die damit erreichten Ergebnisse.“

„Die primär zuständige Praxis soll steuern und koordinieren – dies muss nicht immer eine hausärztliche Praxis sein. Besonders hoch ist der Steuerungsbedarf bei den nicht primär hausärztlich betreuten Patientinnen und Patienten, wobei nicht immer ein eigens vorgeschalteter primärärztlicher Termin erforderlich ist. Wenn die primär zuständige Praxis die Krankengeschichte der Patientin beziehungsweise des Patienten gut kennt (was Voraussetzung ist, um primärärztlich tätig zu sein), kann diese Steuerung bei entsprechender Frage auch telemedizinisch oder telefonisch erfolgen – oder im Rahmen eines ‚normalen‘ Kontaktes. Stationäre Patientinnen und Patienten werden inzwischen häufiger als ‚Notfälle‘ direkt aufgenommen als eingewiesen. Um solche Umgehungsmöglichkeiten der primärärztlichen Versorgung unter dem Argument ‚Notfall‘ so weit wie möglich zu verringern, ist die parallele Neugestaltung der Notfallversorgung notwendig. Eine wesentliche Aufgabe der integrierten Notfallzentren (INZ) wird es sein, Patientinnen und Patienten ohne Notwendigkeit einer stationären Versorgung zurück in ihre jeweilige Primärversorgung zu lenken.“

„Die Evaluationsergebnisse (etwa zum baden-württembergischen Hausarztvertrag) belegen vor allem die Schlupflöcher, die diese Verträge lassen. So ist es weiterhin sanktionsfrei möglich, Facharztkontakte von den Hausärzten ‚unkoordiniert‘ in Anspruch zu nehmen. Dies sollte bei einer regelhaften Einführung einer primärärztlichen Versorgung nicht möglich sein.“

Auf die Frage, wie es zu bewerten ist, dass HZV und Primärarztsystem parallel laufen sollen:
„Ganz ehrlich: das macht keinen Sinn! Koordination und Steuerung der Patientinnen und Patienten soll ja die neue Regelversorgung werden. Daneben sind nur zusätzliche Tarifoptionen denkbar, die – gegen zusätzliche Zahlung – mehr Wahlmöglichkeiten wie den direkten Facharztzugang bieten.“

„Das Problem derzeit ist, dass insbesondere chronisch Erkrankte besser versorgt werden könnten. Das heißt, obwohl wir zu den Ländern mit den höchsten Arztkontakten gehören, ist die Qualität der Versorgung nur Mittelmaß. Der Schlüssel ist eine bessere Koordination der Versorgung, die Primärversorgungsteams übernehmen sollen. Frankreich ist am ehesten mit den Strukturen des deutschen Gesundheitssystems vergleichbar. Denn dort gibt es ähnlich wie hier viele Spezialisten, die in Praxen niedergelassen sind. Das System einer verbindlichen Primärarztversorgung hat sich dort bewährt.“

„Das sind sogenannte Quartalskontakte. Die eigentlichen Kontakte liegen höher.“

„Befragungen der Bevölkerung zeigen, dass die allermeisten einen Primärarzt haben. Aber natürlich gibt es im ländlichen Bereich Engpässe, für die im Sinne der Betroffenen Lösungen gefunden werden müssen.“

„International wird die Evidenz immer besser. Es zeigt sich, dass ein Primärsystem die Versorgung verbessert, wenn es verbindlich für Leistungserbringer und Patienten ist. Dabei steht vor allem die Reduktion von Krankenhausaufenthalten im Vordergrund.“

„Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) hat das grundsätzliche Problem, dass sie freiwillig ist. Das heißt, die Hausärzte können die Patienten nur bedingt steuern, weil die Patienten jederzeit selbst entscheiden können, ohne Überweisung des Hausarztes zu einem Spezialisten zu gehen – und davon macht die Mehrheit Gebrauch. Daher hat die HZV nur eine bedingte Steuerungswirkung. Daraus lässt sich vor allem lernen, dass das künftige System verbindlich sein sollte – das sehen wir auch in internationalen Evaluationen.“

„Künftig sollte ein Primärarztsystem für alle verpflichtend sein. Darauf aufbauend kann dann jede Kasse entscheiden, ob noch kassenindividuell zusätzliche Elemente einer HZV angeboten werden. Das kann Sinn ergeben, um zum Beispiel neue innovative Versorgungselemente für chronisch Erkrankte zu erproben.“

„Deutschland leistet sich ein ineffizientes Gesundheitssystem. Die deutsche Primärversorgungsebene ist im Vergleich zu anderen Ländern nur wenig ausgeprägt. Die Folgen sind ein ungesteuerter Direktzugang von Patientinnen und Patienten in alle Versorgungsebenen (zum Beispiel Gebietsspezialisten, Notaufnahmen und Krankenhäuser), oft gesteuert durch ein individuelles Bedürfnis und nicht nach medizinischem Bedarf. Zusätzlich bestehen Fehlanreize in einer mengen- und technikorientierten Vergütungslogik. In der Konsequenz sehen wir stetig steigende Gesundheitskosten mit überhandnehmenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ohne oder mit nur geringem Nutzennachweis für Patientinnen und Patienten (Überversorgung). Auf der anderen Seite führt dies zu einer Unterversorgung – oft zu Nachteilen schwer kranker und sozial benachteiligter Patientinnen und Patienten.“

„International sind starke Primärversorgungssysteme vor allem durch vier Säulen gekennzeichnet [2] :

Erstens: Die hausärztliche Primärversorgung ist der wohnortnahe, niederschwellige, diskriminierungsfreie und verbindliche Zugang in das Gesundheitssystem.“

„Zweitens: Die hausärztliche Primärversorgung bietet eine umfassende Versorgung an. Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin haben Kompetenz im Umgang mit allen Anliegen zur Gesundheit in der Akutversorgung und Prävention, im Management von chronischen Erkrankungen und der Rehabilitation, sowie in der Palliation.“

„Drittens: Auf Basis einer langjährigen kontinuierlichen Beziehung entwickeln Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin eine besondere Verantwortung für die individuelle Gesundheitsfürsorge unter Berücksichtigung der Lebenswelten der Patientinnen und Patienten. Dadurch werden die Gesundheit und das Überleben positiv beeinflusst [3].“

„Viertens: Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin koordinieren die Versorgung Ihrer Patientinnen und Patienten entlang von evidenzbasierten Versorgungspfaden und schützen damit vor Über- und Unterversorgung.“

„In der aktuellen politischen Diskussion werden der Nutzen und das Potenzial eines hausärztlich geleiteten Primärversorgungssystems verkürzt auf Steuerung und Wartezeiten auf Termine bei Gebietsspezialisten. Dazu wird suggeriert, dass sich viele dieser Probleme durch einfache technische Lösungen (zum Beispiel über Apps) beheben lassen würden. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin fordert daher fünf zentrale Rahmenbedingungen für ein zukunftsfähiges Primärversorgungssystem in Deutschland:“

„Erstens: Ein Primärversorgungssystem braucht Verlässlichkeit. Eine verbindliche Einschreibung in eine frei gewählte Primärversorgungspraxis wie in der bewährten hausarztzentrierten Versorgung ermöglicht eine wohnortnahe Akutbehandlung, kontinuierliche Versorgung, wirksame Steuerung und gezielte Prävention. Dabei ist eine fallabschießende Behandlung in 80 bis 90 Prozent der Fälle möglich.“

„Zweitens: Verbindliche Leistungsbeschreibungen und Versorgungspfade bilden ab, welche Erkrankungen oder Schweregrade qualifiziert in der Primärversorgung versorgt werden und wann eine gebietsärztliche Mitbehandlung erforderlich ist. Dies wird durch passende Vergütungsanreize unterstützt.“

„Drittens: Die Vergütung folgt Versorgungsbedarf statt Leistungsmenge. Praxis-Patient-Pauschalen und Qualitätsindikatoren fördern eine kontinuierliche, teamorientierte und fallabschließende Versorgung. Dazu gehört, die Mengen- und Quartalslogik zu überwinden und Versorgung am medizinischen Bedarf auszurichten.“

„Viertens: Standards und Qualitätsindikatoren werden entwickelt, die die Qualität in der Primärversorgung selbst und in der Zusammenarbeit an Schnittstellen sicherstellen.“

„Fünftens: Eine funktionierende digitale Infrastruktur ist Voraussetzung. Digitalisierung muss die Zusammenarbeit zwischen allen an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen verbessern und Praxen spürbar entlasten.“

„Deutschland braucht eine grundlegende Reform der Primärversorgung mit einem zeit- und bedarfsgerechten Zugang und klar geregelter Verantwortung. Primärversorgung muss hausärztlich geleitet, interprofessionell im Team organisiert und durch digitale Lösungen wirksam unterstützt werden. Sie ist die tragende Grundlage eines gerechten, qualitativ hochwertigen, bezahlbaren und zukunftsfähigen Gesundheitssystems.“

„Aufgrund der in Deutschland spezifischen Gegebenheiten mit einer starken gebietsärztlichen ambulanten Versorgung (zweite Facharztschiene) ist der direkte Vergleich mit anderen Ländern nur eingeschränkt übertragbar. Die Gemeinsamkeiten in den zentralen Anforderungen an ein Primärversorgungssystem sind allerdings in allen Ländern gleich. Jedoch gibt es sicherlich Lösungsansätze für einzelne Aspekte, von denen wir aus den Nachbarländern (Niederlande, Dänemark, Finnland, Schweden) lernen können: zum Beispiel eine verbindliche Einschreibung und Steuerung anhand verbindlicher Versorgungspfade zu weiteren Versorgungsebenen.“

„Die Erfassung solcher Daten auf internationaler Ebene ist schwierig, da je nach Land verschiedene Datenquellen genutzt werden. Die durch die OECD berichteten 9,8 Arztkontakte leiten sich für Deutschland aus Abrechnungsfällen über die Kassenärztlichen Vereinigungen statt. In diese Statistik fließen jedoch nur die Arzt-Patienten-Kontakte ein, die auch abrechnungsrelevant sind. Ein Beispiel zur Verdeutlichung: Ein Patient zieht sich eine Wunde zu, die in der ersten Konsultation versorgt wird. Im laufenden Quartal stellt sich der Patient jedoch weitere dreimal zu einer weiteren Wundkontrolle vor. Abrechnungsrelevant sind jedoch lediglich zwei Arzt-Patienten-Kontakte, obwohl in der Realität mehr stattfanden. Ebenso verhält es sich bei der großen Anzahl von chronisch kranken Menschen, bei denen losgelöst vom eigentlichen Behandlungsbedarf in der Regel nur zwei Arzt-Patienten-Kontakte eines Quartals zur Abrechnung kommen.“

„In der Realität dürfte die tatsächliche Anzahl von Arztkontakten pro Kopf in Deutschland daher viel höher liegen. Schätzungen sehen diese in einem Bereich von 20 Kontakten pro Kopf pro Jahr, aber belastbare Daten liegen aktuell dazu nicht vor. Wie bereits zuvor angeführt, sind treibende Faktoren ein ungesteuerter Zugang, der stärker von den Bedürfnissen Einzelner anstelle von medizinischem Bedarf geprägt ist, und Maßnahmen mit geringem Nutzen, wie medizinisch nicht notwendige Kontrolluntersuchungen, die auch noch in der Vergütung begünstigt werden. Die bereits genannten Maßnahmen eines hausärztlich geleiteten Primärversorgungssystems sollen auch hier vorbeugen.“

„Die Kapazität der hausärztlichen Versorgung ist ausreichend. International sind Gesundheitssysteme damit konfrontiert, ihre Ressourcen effizienter zu nutzen. Verkürzt gesagt, haben wir ein 60-30-10-Problem: Nur 60 Prozent der Maßnahmen haben einen echten Nutzen für Patientinnen und Patienten, 30 Prozent haben keinen oder nur geringen Nutzen, 10 Prozent sind sogar schädlich [4]. Dazu muss zu viel Zeit der personellen Ressource für bürokratische Prozesse aufgewendet werden. Im Vergleich zu anderen Ländern haben wir in Deutschland auch einen erheblichen Rückstand in der digitalen Transformation und damit der direkten Unterstützung einer effizienten transsektoralen Kommunikation und Workforce. Die zuvor genannten fünf Rahmenbedingungen für ein zukunftsfähiges Primärversorgungssystem setzen die Hebel dort an.“

„In den vergangenen Jahren hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) viel Engagement in die Rekrutierung von zukünftigen Hausärztinnen und Hausärzten investiert. Seit 2017 gibt es flächendeckend Kompetenzzentren für die Weiterbildung in der Allgemeinmedizin, die junge Ärztinnen und Ärzte in ihrer professionellen Entwicklung für diese Zukunftsaufgaben begleiten. Im selben Zeitraum sehen wir eine kontinuierliche Zunahme von Facharztabschlüssen in der Allgemeinmedizin. Diese Entwicklung ist begrüßenswert. Verstärkt werden müsste das weiterführend durch eine Anpassung der Ausbildung im Medizinstudium. Daher setzt sich die DEGAM auch weiterhin für eine Novellierung der ärztlichen Approbationsordnung ein, um auch im Studium die Primärversorgung gemäß ihrer Wichtigkeit für die Versorgung zu repräsentieren.“

„Die vorhandene Evidenz zum Nutzen von Primärversorgungssystemen ist international robust. Die Vorteile eines Primärversorgungssystems zeigen sich in Morbidität, Mortalität und Gesundheitskosten [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]. Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und der Pflege hat bereits mehrfach auf den Nutzen eines Primärversorgungssystems hingewiesen (vor allem Gutachten der Jahre 2009 und 2018).“

„Zusätzlich liegen auch für Deutschland Analysen für die Wirkung und den Nutzen eines solchen Systems vor: Mit der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) in Baden-Württemberg durch den Hausärztinnen- und Hausärzteverband besteht seit über 15 Jahren ein Modell, das viele Bedingungen eines hausärztlich geleiteten Primärversorgungssystems erfüllt und umsetzt. Die wissenschaftliche Begleitevaluation bestätigt hier die internationalen Erkenntnisse.“

„Die hausarztzentrierte Versorgung (HZV) ist mit über elf Millionen eingeschriebenen Versicherten in Deutschland das Versorgungskonzept, das die meisten Voraussetzungen eines Primärversorgungsystems in Deutschland erfüllt. Je stärker die HZV in der Realversorgung ausgeprägt und ausgebaut ist, desto stärker wird der Nutzen erkennbar. Wie bereits erwähnt, ist die HZV in Baden-Württemberg hier am weitesten: Einschreibung, Verantwortungsübernahme durch die Primärversorgungspraxis, auch bei mehreren gleichzeitigen Behandlungsanliegen, präventive und populationsbezogene Langzeitbetreuung und eine versorgungsstufenübergreifende Koordination, auch durch Integration von Gebietsfächern führen zu einem nachgewiesenen Nutzen [V]. Dazu findet mit dem HÄPPI-Konzept eine Anpassung und Weiterentwicklung statt, mit aktuell über 60 Praxen.“

„Die durch die Techniker Krankenkasse (TK) veröffentlichte Analyse ihrer HZV-Verträge (unter Ausschluss Baden-Württembergs) zeigt aus meiner Sicht eines sehr deutlich: Den Verträgen der HZV mit der TK fehlen wesentliche Elemente eines Primärversorgungssystems. Je mehr die benötigten Rahmenbedingungen für eine Primärversorgung reduziert oder mit Umgehungswegen geschwächt werden, desto weniger wirkmächtig ist das System. In der aktuellen Diskussion werden Vorschläge einer zentralen digitalen Steuerung – gegebenenfalls durch die Krankenkassen –, eines Direktzugangs zu gebietsärztlicher Versorgung für einzelne Erkrankungen oder Leistungen, Parallelstrukturen durch Leitstellen und so weiter angeführt. Diese haben das Potenzial ein Primärversorgungssystem auszuhöhlen und würden erneut zu zersplitterter Verantwortung ohne Steuerung mit Überversorgung und Kostenineffizienz führen.“

„Aktuell erscheint die HZV als unverzichtbar, weil in ihr erste Ansätze einer bestimmten Vergütungslogik bereits umgesetzt werden: zum Beispiel Pauschalbeträge über längere Zeiträume entkoppelt von Arzt-Patienten-Kontakt. Solche Innovationen wirken auch zeitverzögert in die Kassenärztlichen Vereinigungen und reformieren dort den einheitlichen Bewertungsmaßstab. Die Einführung eines Primärversorgungssystems wird ein Entwicklungsprozess über Jahre sein. Wichtig wird sein, die zentralen Rahmenbedingungen in Gesetzen zu verankern, da aktuell die Strukturen in der ärztlichen Selbstverwaltung dafür noch nicht vorbereitet erscheinen. Daher ist für die nächste Zukunft ein positiver Wettbewerb von einem parallelen System mit Wahlmöglichkeit für Versicherte zu erwarten. Hier ist es unverzichtbar, verschiedene Ansätze der Implementierung wissenschaftlich zu evaluieren und zu adjustieren. Ziel ist ein zukunftsfähiges Primärversorgungssystem für Deutschland.“

„Aus meiner Sicht muss man zunächst klären, welches Problem ein Primärversorgungssystem eigentlich lösen soll. Das zentrale Problem der ambulanten Versorgung in Deutschland ist nicht einfach, dass Patienten zu oft zum Arzt gehen. Das eigentliche Problem ist, dass die Versorgung häufig wenig koordiniert erfolgt: Patienten suchen unterschiedliche Praxen auf, Informationen fließen nicht zuverlässig, diagnostische Schritte werden teilweise wiederholt und es bleibt oft unklar, wer die Gesamtverantwortung für einen Behandlungsprozess übernimmt.“

„Ein gutes Primärversorgungssystem darf deshalb nicht auf Gatekeeping im Sinne einer bloßen Zugangskontrolle reduziert werden. Es sollte dafür sorgen, dass Menschen eine verlässliche erste Anlaufstelle haben, die einen großen Teil der gesundheitlichen Anliegen selbst fallabschließend versorgen kann, bei Bedarf weitere Akteure hinzuzieht und die Koordination des Versorgungsprozesses übernimmt. Das entspricht den klassischen Funktionen einer starken Primärversorgung: niedrigschwelliger Zugang, Kontinuität, umfassende Versorgung und Koordination.“

„Ohne eine starke, koordinierende Primärversorgung sehe ich keine realistische Chance, unser Gesundheitssystem angesichts des demografischen Wandels und des Fachkräftemangels dauerhaft leistungsfähig zu halten.“

„Ein einzelnes Land lässt sich nicht kopieren, da jedes Land andere Rahmenbedingungen hat, die sich nicht einfach vollständig kopieren lassen. Von den häufig genannten Beispielen halte ich die Niederlande strukturell für besonders interessant, weil dort ebenfalls ein versicherungsbasiertes System mit weitgehend privaten Leistungserbringern besteht, gleichzeitig aber die Primärversorgung mit einer festen hausärztlichen Anbindung und einer ausgeprägten Koordinationsfunktion sehr viel stärker verankert ist. Auch Dänemark ist interessant, weil dort selbstständig tätige Hausärztinnen und Hausärzte eine zentrale Koordinationsfunktion übernehmen. Gleichzeitig handelt es sich um ein steuerfinanziertes und anders organisiertes Gesundheitssystem. England ist noch schwieriger direkt zu übertragen: Der National Health Service unterscheidet sich in Finanzierung, Planung und Organisationsstruktur fundamental vom deutschen System. Das Entscheidende an internationalen Vergleichen ist für mich deshalb nicht, dass Deutschland das dänische, niederländische oder englische Modell kopieren sollte.“

„Die Lehre aus internationalen Vergleichen ist vielmehr, dass koordinierende Primärversorgung nur funktioniert, wenn ihre Aufgaben klar definiert und die personellen, digitalen und organisatorischen Voraussetzungen geschaffen werden. Die politischen Maßnahmen müssen dabei in dieselbe Richtung wirken. Ein Primärversorgungssystem einzuführen und gleichzeitig durch zusätzliche AU-Anforderungen neue Kontakte zu erzeugen oder auf eine geeignete Team- und Vergütungsstruktur zu verzichten, wäre nicht kohärent.“

„Die Zahl von rund 9,8 Arztkontakten pro Kopf sollte man vorsichtig interpretieren. Sie weist darauf hin, dass in Deutschland sehr viel ärztliche Versorgung in Anspruch genommen wird. Sie sagt aber nicht, ob die Kontakte medizinisch indiziert und damit notwendig waren, ob sie beim Hausarzt oder beim Gebietsarzt stattfanden, wie komplex der Beratungsanlass war, ob mehrere Kontakte miteinander zusammenhingen oder ob am Ende ein gesundheitlicher Nutzen entstanden ist. Hinzu kommt das Problem der internationalen Vergleichbarkeit der OECD-Daten. Die OECD weist selbst darauf hin, dass Konsultationen in den verschiedenen Ländern unterschiedlich erfasst werden. Für Deutschland bildet die OECD-Statistik aufgrund der zugrunde liegenden Abrechnungslogik nicht jeden tatsächlichen Kontakt ab und unterschätzt damit die reale Kontaktzahl. Ältere Routinedatenanalysen kamen auf deutlich höhere Kontaktzahlen (bis zu 18 Praxiskontakte pro Jahr).“

„Länder mit einer stärkeren Einbindung von Pflegefachpersonen und anderen Gesundheitsberufen haben weniger ärztliche Kontakte, ohne dass dies automatisch weniger Versorgung bedeutet. Auch die Vergütung spielt eine Rolle: Systeme mit ausgeprägter Einzelleistungsvergütung weisen tendenziell höhere ärztliche Kontaktraten auf als stärker pauschalierte Systeme. Deshalb wäre die falsche Schlussfolgerung: Deutschland hat zu viele Arztkontakte, also müssen wir den Zugang begrenzen. Die interessantere Frage lautet: Wie viele dieser Kontakte sind gut koordiniert, und wie viele entstehen gerade deshalb, weil eine solche Koordination fehlt?“

„Die Gefahr eines Flaschenhalses besteht bei der hausärztlichen Versorgung, wenn ein Primärversorgungssystem falsch konstruiert oder umgesetzt wird. Es darf nicht darauf hinauslaufen, jedem gebietsärztlichen Kontakt einen zusätzlichen persönlichen Hausarzttermin vorzuschalten. Ein Primärversorgungssystem muss vielmehr auf der Ebene der Praxis und des Teams gedacht werden.“

„Dafür braucht es zunächst eine konsequent multiprofessionelle Versorgung. Dabei geht es nicht nur um medizinische Fachangestellte, Versorgungsassistentinnen oder nichtärztliche Praxisassistentinnen. Auch Physician Assistants können künftig eine wichtige Rolle spielen, stehen aber aufgrund ihrer derzeit noch begrenzten Zahl zunächst nicht flächendeckend zur Verfügung. Insbesondere Pflegefachpersonen sollten entsprechend ihrer Qualifikation und Kompetenzen stärker in die Primärversorgung eingebunden werden. In vielen anderen Ländern übernehmen Pflegefachpersonen, je nach Qualifikation und Kompetenzprofil, zahlreiche Aufgaben eigenständig oder in Zusammenarbeit mit Ärzten. Gerade bei multimorbiden und geriatrischen Patienten können sie durch ihre pflegerische Kompetenz das bisherige Spektrum der hausärztlichen Versorgung sinnvoll erweitern. Auch in Prävention und Lebensstilberatung liegt hier großes Potenzial.“

„Gleichzeitig darf Teamversorgung nicht darüber hinwegtäuschen, dass ein Primärversorgungssystem auch eine ausreichende Zahl entsprechend weitergebildeter Ärzte braucht. Die bestehende Weiterbildungsförderung ist hierfür ein wichtiger Ansatz, reicht aber als alleiniger Steuerungsmechanismus nicht aus. Aus meiner Sicht benötigen wir eine verbindliche, am Versorgungsbedarf orientierte Quotierung der Weiterbildungskapazitäten, die sicherstellt, dass eine ausreichende Mindestzahl von Ärzten in den jeweiligen Fachgebieten weitergebildet wird, die die ärztliche Primärversorgung tragen, das heißt, in der Allgemeinmedizin und der Kinder- und Jugendmedizin. Wenn wir politisch ein flächendeckendes Primärversorgungssystem schaffen wollen, müssen wir auch systematisch dafür sorgen, dass genügend Ärztinnen und Ärzte für diese Aufgabe qualifiziert werden.“

„Das beginnt schon im Medizinstudium. Wenn wir Ambulantisierung ernst meinen, benötigen wir endlich eine reformierte Approbationsordnung, in der die ambulante Versorgung der Versorgungsrealität entsprechend deutlich stärker präsent ist und die Allgemeinmedizin aufgrund ihrer zentralen Funktion im Gesundheitssystem eine sichtbarere Rolle erhält. Der Masterplan Medizinstudium 2020 sollte endlich umgesetzt werden.“

„Eine weitere unverzichtbare Voraussetzung ist eine funktionierende Digitalisierung. Ein Primärversorgungssystem kann nur koordinieren, wenn relevante Informationen verfügbar sind und die Kommunikation zwischen den Versorgungsbereichen funktioniert. Dafür braucht es insbesondere eine praxistaugliche elektronische Patientenakte als gemeinsame Informationsgrundlage, interoperable Schnittstellen der Praxisverwaltungssoftware sowie für digitale Prozesse für Überweisung mit Dringlichkeitseinschätzung, Terminvermittlung und Rückmeldung. In dem Kontext kann eine digitale Ersteinschätzung sinnvoll sein, um Beratungsanlässe zu strukturieren, Dringlichkeit einzuschätzen und Patienten auf einen geeigneten Versorgungspfad zu leiten. Sie löst aber das Grundproblem fragmentierter Versorgung nicht. Ein digitales Tool übernimmt keine kontinuierliche Verantwortung, führt Befunde und Behandlungen nicht über längere Zeit zusammen und koordiniert nicht automatisch die Zusammenarbeit zwischen Hausarztpraxis, Gebietsärzten, Krankenhäusern und anderen Gesundheitsberufen. Ohne Einbettung in ein verbindliches Primärversorgungssystem besteht sogar die Gefahr, lediglich einen weiteren Zugangsweg neben die bestehenden Strukturen zu setzen. Digitale Ersteinschätzung kann deshalb ein wichtiges Instrument eines Primärversorgungssystems sein, aber kein Ersatz dafür.“

„Die Kapazitätslage ist also in jedem Falle sehr ernst zu nehmen. Sie ist aber kein Argument gegen ein Primärversorgungssystem, sondern im Gegenteil ein Auftrag, die personellen, organisatorischen und digitalen Voraussetzungen dafür zu schaffen und ärztliche Arbeitszeit gezielter für medizinisch komplexe Aufgaben einzusetzen. Vor diesem Hintergrund halte ich die gleichzeitig diskutierte AU-Bescheinigung ab dem ersten Krankheitstag und die Abschaffung der telefonischen Krankschreibung für schwer vereinbar mit dem Ziel einer besseren Versorgungssteuerung. Ein Primärversorgungssystem soll unnötige Kontakte vermeiden und knappe Ressourcen nach medizinischem Bedarf einsetzen. Zusätzliche ärztliche Kontakte und Bescheinigungsanlässe bei unkomplizierten kurzzeitigen Erkrankungen würden genau in die entgegengesetzte Richtung wirken.“

„Die internationale Evidenz spricht insgesamt deutlich für den Nutzen einer starken Primärversorgung als zentrales Strukturmerkmal leistungsfähiger Gesundheitssysteme. Dabei geht es um deutlich mehr als nur die Steuerung von Patientenströmen: Eine verlässliche erste Anlaufstelle, die den größten Teil der Konsultationen selbst fallabschließend versorgt, eine kontinuierliche und umfassende Versorgung sowie die Koordination weiterer Behandlungsschritte sind mit besseren gesundheitlichen Ergebnissen, weniger vermeidbaren Krankenhausaufnahmen, einer effizienteren Nutzung von Versorgungsressourcen und einer gerechteren Versorgung verbunden. Besonders für die Kontinuität der Versorgung zeigen systematische Übersichtsarbeiten Zusammenhänge mit geringerer Mortalität und einer geringeren Krankenhausinanspruchnahme.“

„Die Evidenz für die isolierte Wirkung eines einzelnen Instruments wie des Gatekeepings ist dagegen weniger eindeutig. Das ist aber kein Argument gegen ein Primärversorgungssystem, sondern zeigt vielmehr, dass man dessen Wirkung nicht auf ein einzelnes Element reduzieren darf. Gerade bei einer älter werdenden Bevölkerung mit zunehmender Multimorbidität gewinnt diese Funktion an Bedeutung. Viele Patienten benötigen nicht einfach einzelne Leistungen, sondern jemanden, der Beschwerden und Befunde im zeitlichen Verlauf einordnen, unterschiedliche Behandlungen zusammenführen, Prioritäten setzen und gemeinsam mit dem Patienten entscheiden kann, welcher nächste Versorgungsschritt tatsächlich erforderlich im Sinne des Patienten ist. Ein Primärversorgungssystem ist daher keine einzelne Intervention wie ein Medikament, deren Wirkung unabhängig vom Kontext geprüft werden kann. Seine Wirkung hängt von seiner konkreten Ausgestaltung ab: von den verfügbaren Kapazitäten, der Arbeitsteilung im Team, einer sinnvollen Vergütung, der digitalen Unterstützung und vor allem davon, ob die Primärversorgung tatsächlich die Verantwortung und die Möglichkeiten erhält, Versorgung zu koordinieren. Entscheidend ist das Zusammenspiel verschiedener Elemente, das bedeutet auch, dass man nicht nur an einem Rädchen drehen darf, sondern eine mutige kohärente Gesamtreform braucht.“

„Für Deutschland ist die HZV besonders interessant, weil wir damit über langjährige praktische Erfahrungen verfügen. Insbesondere aus Baden-Württemberg liegen umfangreiche Evaluationen mit positiven Ergebnissen vor: Sie zeigen eine bessere Koordination der Versorgung, weniger unkoordinierte fachärztliche Kontakte und in verschiedenen Patientengruppen Hinweise auf geringere Hospitalisierungsraten und günstigere Langzeitergebnisse. Bei der Interpretation müssen die Grenzen der überwiegend nicht randomisierten Studiendesigns berücksichtigt werden. Für ein freiwilliges und bereits etabliertes Vertragsmodell ist eine Randomisierung allerdings praktisch und methodisch nur schwer umzusetzen.“

„Gleichzeitig ist HZV nicht gleich HZV. Eine aktuelle Evaluation der Techniker Krankenkasse in 13 Bundesländern zeigte keine Reduktion von Gebietsarztkontakten und Krankenhausaufnahmen sowie höhere Ausgaben. Gerade diese unterschiedlichen Ergebnisse sind für die Ausgestaltung eines Primärversorgungssystems lehrreich: Offenbar reicht die formale Einschreibung in ein Hausarztmodell allein nicht aus. Entscheidend ist die konkrete Ausgestaltung, unter anderem die Verbindlichkeit der Steuerung, Vergütung einzelner Elemente und die tatsächliche Umsetzung der vorgesehenen Versorgungsprozesse (Adhärenz).“

„Ich würde die HZV-Evidenz deshalb weder kleinreden noch überinterpretieren. Sie zeigt, dass eine verbindlichere Zuordnung zu einer Hausarztpraxis in Kombination mit strukturierter Chronikerversorgung, Qualitätsentwicklung, einer geeigneten Vergütung und besserer Koordination unter deutschen Versorgungsbedingungen funktionieren kann. Sie zeigt aber ebenso, dass nicht jedes Vertragsmodell automatisch die gewünschten Effekte erzielt.“

„Die HZV sollte aus meiner Sicht nicht geschwächt werden. Sie ist ein wichtiges Erprobungs- und Entwicklungsfeld für eine stärker koordinierte Primärversorgung. Gleichzeitig wäre es problematisch und vor dem Hintergrund endlicher Ressourcen von Fachpersonal und Geld, dauerhaft zwei völlig getrennte Steuerungswelten mit unterschiedlichen Zugangsregeln, digitalen Strukturen und Versorgungswegen nebeneinander aufzubauen. Sinnvoller wäre aus meiner Sicht eine gemeinsame Grundlogik: Für alle Versicherten sollte es einen verlässlichen und verbindlichen Rahmen der Primärversorgung geben. Die HZV kann darauf aufbauend weitergehende Elemente entwickeln und erproben, zum Beispiel zum Care- und Case-Management zur Versorgung komplex chronisch Kranker oder bestimmter Qualitätsanreize. Entscheidend ist aus meiner Sicht, aus den Erfahrungen der HZV zu lernen und positiv evaluierte Elemente in die Regelversorgung zu überführen, anstatt HZV und Regelversorgung dauerhaft als unverbundene Parallelwelten weiterzuentwickeln.“