Weltweite Studie: Viele Länder setzen spezielle Antibiotika übermäßig ein

„Grundsätzlich halte ich den Ansatz für interessant, für 186 Länder einen ‚optimalen‘ Antibiotikaverbrauch anhand von Krankheitslast, Resistenzdaten und sozioökonomischen Faktoren zu schätzen und mit dem tatsächlichen Verbrauch zu vergleichen. Ich sehe das Manuskript aber an mehreren Stellen kritisch. Zum einen gibt es innerhalb der Länder eine extreme Heterogenität, die in der Analyse komplett verloren geht. Auch in den Benchmark-Ländern wie zum Beispiel der Schweiz ist der Antibiotikaverbrauch in einigen Teilen des Landes ganz anders als in anderen, das gilt zum Beispiel auch für Deutschland. Trotzdem wird ein einziges Verbrauchsverhältnis aus einem Benchmark-Land pauschal auf ganze Ländercluster übertragen.“

„Bezüglich der Reserve-Antibiotika können außerdem ökonomische Gründe eine Rolle spielen, denn diese sind teuer und werden vielleicht aus ökonomischen Gründen in ärmeren Ländern nicht in dem Umfang eingesetzt, wie es das Modell als ‚optimal‘ vorgibt. Die Studie interpretiert einen geringeren Verbrauch aber durchgängig als ungedeckten klinischen Bedarf, ohne die Finanzierbarkeit zu berücksichtigen.“

„Auf der anderen Seite bietet die Medizin in den reichen Ländern auch eine deutlich bessere Versorgung im Bereich Onkologie, Implantate und bei der Behandlung von Autoimmunerkrankungen. Dadurch werden aber mehr infektionsempfängliche Patienten generiert, die auch wieder Antibiotika benötigen, sodass in bestimmten Patientengruppen auch höhere Resistenzraten zu erwarten sind. Dieser Mechanismus wird im Manuskript an keiner Stelle diskutiert.“

„Auch hat zum Beispiel in Deutschland die Versorgung der ukrainischen Kriegsverletzten, die nahezu vollständig mit multiresistenten Erregern infiziert waren, zu einem deutlichen Anstieg des Einsatzes an Reserve-Antibiotika geführt. Knocheninfektionen mit multiresistenten Erregern müssen beispielsweise bis zu sechs Wochen behandelt werden, und diese extrem lange Therapiedauer führt zu einer erheblichen Verzerrung in der im Manuskript eingesetzten DDD/DID-Normierung (internationales Messsystem für den Arzneimittelverbrauch; Anm. d. Red.). Da sich die verwendeten Verbrauchsdaten auf 2019 beziehen, ist dieser konkrete Effekt darin zwar noch nicht enthalten, er zeigt aber grundsätzlich, wie anfällig diese Normierung für solche Verzerrungen ist. Aus meiner Sicht haben die Autoren das nicht berücksichtigt.“

„Grundsätzlich ist ein (quantitativer) Zielbereich für die Antibiotikaanwendung sinnvoll, aber natürlich auch sehr schnell sehr komplex, da unter anderem Bevölkerungsstruktur, Zugang zu Medizin(-Sektoren), Resistenzsituation und so weiter berücksichtigt werden müssen, und es natürlich auch zahlreiche Wirkstoffe gibt, die nicht notwendigerweise austauschbar sind (auch wenn sie in einer Subgruppe wie Access sind). Daher ist dieser Versuch, mit verfügbaren Daten solche Zielbereiche umzuschreiben, grundsätzlich zu begrüßen, aber von sehr vielen Annahmen und Methoden im Ergebnis abhängig. Auch die Datenverfügbarkeit war ja – vor allem bezüglich Cluster 1 (die ärmsten Länder; Anm. d. Red.) und auch bezüglich der tatsächlichen Verbrauchsdaten – sehr eingeschränkt. Die Zusammenlegung von skandinavischen Ländern und Italien und Griechenland zum Beispiel in einem Cluster ist kühn. Also sehr viele Annahmen, sehr viele Imputationen, sehr viele Modelle, fraglich sinnvolles Clustering mit schlechten Daten vor allem für Cluster 1.“

„Die Message der Studie ist natürlich stark und (welt-)politisch relevant: viele ressourcenarme Länder haben bezüglich Antibiotikaeinsatz dürftige Ressourcen und Knappheit, während in reichen Gegenden in der Regel mehr als (vermutlich/geschätzt) nötig verordnet wird. Dies hat Bedeutung auch für die Produktion und Lieferketten von zum Beispiel Amoxicillin und deren Sicherung (Amoxicillin ist ein weitverbreitetes Breitbandantibiotikum; Anm. d. Red.).“

„Mich hat folgende Aussage beeindruckt: ‚Overall, if estimated optimal use levels were met, 80,7% (95% CI 68,5–88,9) of global Reserve antibiotic need and 81,7% (80,3–82,9) of global Watch antibiotic need would arise from CTAs in clusters 1 and 2‘. Insbesondere sind einige der Reserve-Wirkstoffe ja noch unter Patentschutz und entsprechend teuer und für arme Regionen nicht erschwinglich. Ich bin allerdings auch nicht ganz einverstanden mit der Einteilung der WHO, zum Beispiel wird das Antibiotikum Meropenem bereits zu Watch und nicht mehr zu Reserve gezählt, was meines Erachtens nicht konsistent ist. Andererseits gibt es bei den Reserve-Wirkstoffen Plazomicin, was, soweit mir bekannt, nur in den USA und Indien zugelassen und kaum besser ist als Amikacin, welches wiederum bei der WHO zu Access eingeordnet wird. Und Amoxi-Clav ist wie Amoxicillin bei Access eingeordnet (gehört eher zu Watch).“

„Was sind also die zentralen Befunde? ‚The covariates contributing most strongly to cluster separation were the proportion of population living below the international poverty line, incidence of dysentery, population age group proportions, and incidence of sepsis‘ – also Armut und viele Kinder/Jugendliche. ‚Overuse was most frequent in high-income settings‘ – das wäre nichts Neues. ‚77% (95% CI 71–83) would optimally be from the Access group‘ – die Aussage wäre kompatibel mit den derzeitigen Zielvorstellungen und eine Art Bestätigung.“

„Deutschland ist im unteren Drittel in Europa, also es sind hier keine ‚major problems‘ erkennbar. Außerdem hat sich die Verschreibungsqualität hier in den vergangenen zehn Jahren gebessert – sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich.“

„Sowohl die UN (70 Prozent) als auch die EU (65 Prozent, und Deutschland hat dieses Ziel übernommen), haben Ziele für den Anteil des Verbrauchs an Access-Antibiotika vorgegeben. Diese sind nicht berechnet, sondern geschätzt. Mit der Studie liegen erstmals berechnete Daten vor, wie der optimale Gebrauch der Gesamtmenge der Antibiotika und die Verteilung auf die AWaRe-Klassifikation für 186 Länder sein sollte (Einteilung in Access, Watch und Reserve; Anm. d. Red.). Damit hat die Studie einen enormen Mehrwert. Die Ziele für die einzelnen Länder insbesondere im Cluster 4 der Studie (fast alles wohlhabende Länder) sind in der Regel höher, also ambitionierter als die Ziele von EU und UN.“

„Es ist eine sehr gute Entwicklung, dass diese Kategorien eingeführt wurden. Die Befunde sind erwartbar und damit gut nachvollziehbar. In Ländern mit niedrigen Resistenzanteilen, können bis zu 90 Prozent Access-Antibiotika verwendet werden. Auch zeigt die Studie, dass insbesondere Länder der Cluster 1 und 2 (also eher ärmere Länder) zu wenig Reserve-Antibiotika verbrauchen, also sehr wahrscheinlich keinen ausreichenden Zugang zu diesen haben. Also Überverbrauch und mangelnder Zugang werden in der Studie deutlich.“

„Das ist fast schon absurd. Warum werden diese Antibiotika überhaupt hergestellt und zugelassen? Wobei ich dies eher als ein kleines Problem bezeichnen würde.“

„Wir haben vornehmlich in ärmeren Ländern zu wenig Daten, da dort kaum Diagnostik gemacht wird und daher keine Surveillancedaten zur Verfügung stehen. In den kommenden Jahren werden sich die Gesundheitssysteme in diesen Ländern hoffentlich gut entwickeln, parallel müssen auch diagnostische Strukturen und Surveillancesysteme aufgebaut werden. Ohne Diagnostik, Antimicrobial Stewardship (AMS), Infektiologie und Infection Prevention and Control (IPC) ist ein modernes Gesundheitssystem nicht vorstellbar.“

„Die Aussagen über Cluster 1 sind damit schwächer. Dennoch ist es sehr wichtig, dass auch diese Länder in die Analyse mit aufgenommen werden. Die Aussage, dass dort in der Regel mehr Antibiotika nötig sind und es meist zu wenig Zugang zu Reserve-Antibiotika gibt, ist wichtig und richtig und muss in solch einer Studie gemacht werden.“

„Deutschland verbraucht etwas zu viel Antibiotika gesamt und deutlich zu viele Watch-Antibiotika. Dies liegt auch daran, dass in den Leitlinien in Deutschland oft Watch-Antibiotika empfohlen werden, obwohl Access-Antibiotika angebracht wären. Die Studie zeigt dies deutlich.“

„In den meisten Ländern ist es eine Kombination der beiden Falschanwendungen. Die Studie zeigt, wo wir in Deutschland landen können, das heißt, auch wenn wir die 65 Prozent Access-Antibiotika erreichen, sollten wir weiter versuchen, weniger Watch-Antibiotika anzuwenden.“