Rolle psychischer Erkrankungen bei Gewalttaten aus Forschungsperspektive

„Die beste Maßnahme, um Gewalt durch Menschen mit psychischen Erkrankungen zu verhindern, ist die frühzeitige, fachgerechte und konsequente Therapie der Erkrankung. Studien zeigen, dass das Risiko für Aggressionen und Gewalt durch Behandlung verringert werden kann. Das bedeutet, dass die psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung ausgebaut werden muss. Mit aufsuchenden Angeboten muss sichergestellt werden, dass Personen auch dann erreicht werden, wenn sie nicht aus eigenem Antrieb in eine Klinik oder eine Praxis kommen. Derartige Behandlungsangebote können aktuell leider nicht flächendeckend gemacht werden. Es braucht dafür strukturelle Reformen wie beispielsweise die Einführung von ,Globalbugdets‘ zur flexiblen Finanzierung von bedarfsorientierter Behandlung. Auch müssen die Sozialpsychiatrischen Dienste ausgebaut und besser ausgestattet werden.“

„Wenn die Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetze auf sicherheitspolitische Instrumente setzen – insbesondere auf erweiterte Datenübermittlungen an Behörden – ohne zugleich dafür Sorge zu tragen, dass die Behandlung schwer psychisch Erkrankter verbessert wird, ist das kritisch zu sehen. Denn eine solche Verschiebung kann die Stigmatisierung von Menschen mit psychischen Erkrankungen verstärken und das Vertrauen in das Hilfesystem untergraben. Dieses Vertrauen aber ist Voraussetzung für eine wirksame Behandlung. Wer befürchtet, dass persönliche Daten weitergegeben werden, sucht Hilfe oft später oder gar nicht oder hält wichtige Informationen zurück. Das erschwert Diagnostik und Therapie, erhöht das Risiko für Chronifizierung, kann Krisen verschärfen und erhöht so letztlich das Gewaltrisiko, anstatt es zu reduzieren. Eine nachhaltige Verbesserung lässt sich daher nicht durch mehr Meldepflichten erreichen, sondern nur durch eine bessere Versorgung. Entscheidend ist, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen frühzeitig und kontinuierlich durch das Versorgungssystem erreicht werden.“

„Die Berichterstattung über Gewalttaten prägt das Bild psychisch Kranker in der Öffentlichkeit – und das Bild der Psychiatrie. Dieses Bild wiederum trägt ganz wesentlich dazu bei, ob Betroffene für sich professionelle Hilfe suchen und wie offen sie sich für eine Behandlung zeigen.“

„Es gibt Hinweise, dass die Berichterstattung über Gewalttaten, ähnlich wie bei Suiziden, Nachahmungstaten befördern kann. Ähnlich wie bei Suiziden ist deshalb die Art der Berichterstattung wichtig. Journalistinnen und Journalisten sollten darauf achten, den manchmal vorliegenden Geltungsdrang der Täterinnen und Täter nicht zu befördern. Es ist günstiger, wenn die Aufmerksamkeit nicht auf die Geschichte der Täter, sondern auf diejenigen der Opfer und der Helfenden vor Ort gerichtet wird.“

„Schlagzeilen wie ,Täter kommt in die Psychiatrie‘, sind nicht nur falsch, sondern sie schaden dem Bild der Psychiatrie und wirken sich negativ auf die Behandlungsbereitschaft von Menschen mit psychischen Erkrankungen aus. Eine präzise Berichterstattung hilft dagegen gegen Vorurteile: Täter, die aufgrund einer schweren psychischen Erkrankung nicht schuldfähig sind, werden nicht ,in die Psychiatrie eingewiesen‘, sondern sie kommen in eine spezialisierte ,Klinik des Maßregelvollzugs‘, in die ,Forensische Psychiatrie‘ oder die ,Forensik‘.“

„Prinzipiell sollte zudem darauf geachtet werden, dass kein allgemeiner Zusammenhang zwischen psychischen Erkrankungen und Aggressionen hergestellt wird, denn eine Gewalttat ist in der Regel das Resultat eines individuell sehr komplexen Wirkungsgefüges. Die allermeisten Menschen mit psychischen Erkrankungen, auch mit schweren psychischen Erkrankungen, werden niemals gewalttätig.“

„Gewalttaten wie Amokfahrten führen verständlicherweise zu großer Verunsicherung in der Bevölkerung. Aus wissenschaftlicher Perspektive ist es jedoch zentral, zwischen Einzelfällen und generalisierbaren Erkenntnissen zu unterscheiden.“

„Die Forschung zeigt konsistent: Der überwiegende Teil von Menschen mit psychischen Erkrankungen ist nicht gewalttätig und für die Allgemeinheit nicht gefährlich. Das Risiko für schwere Gewalttaten ist in dieser Gruppe insgesamt nur moderat erhöht und wird häufig überschätzt. Ein deutlich stärkerer Zusammenhang besteht mit anderen Faktoren, insbesondere Substanzkonsum – wie von Alkohol und anderen Drogen –, früherer Gewalt, sozialer Desintegration und akuten Krisensituationen.“

„Bestimmte Krankheitsbilder – etwa unbehandelte psychotische Störungen mit ausgeprägten Wahninhalten oder Impulskontrollstörungen – zeigen zwar ein statistisch betrachtet deutlich erhöhtes Risiko für Gewalt, insbesondere auch schwere Gewalt, dennoch bewegt sich das absolute Risiko auch in dieser Gruppe im sehr niedrigen einstelligen Prozentbereich. Das heißt: Auch bei diesen Erkrankungen haben wir es nur in relativ wenigen Fällen mit erhöhter Gewaltbereitschaft zu tun. Entscheidend ist dabei zudem die Konstellation mehrerer Risikofaktoren, nicht die Diagnose allein.“

„Gewalt entsteht in der Regel durch ein Zusammenwirken verschiedener Mechanismen. Dazu gehören akute psychopathologische Symptome – zum Beispiel paranoider Wahn und Bedrohungserleben –, affektive Dysregulation mit starker Impulsivität und geringer Frustrationstoleranz, Substanzintoxikation oder -entzug, soziale Faktoren wie Isolation und Kränkungserleben sowie die Lerngeschichte zum Beispiel frühere Gewalt als Bewältigungsstrategie.“

„Wichtig ist: Diese Mechanismen sind nicht spezifisch für psychische Erkrankungen, sondern finden sich auch bei nicht erkrankten Gewalttätern.“

„Evidenzbasierte Prävention ist möglich und wirksam [1]. Zentrale Bausteine sind folgende: Die Früherkennung und kontinuierliche Behandlung, insbesondere bei schweren psychischen Erkrankungen, eine konsequente Behandlung von Substanzkonsumstörungen sowie eine strukturierte Risikoeinschätzung, beispielsweise mittels standardisierter Instrumente. Darüber hinaus ist die Kontinuität der Versorgung nach Entlassung, die soziale Stabilisierung durch Wohnraum, Arbeit und soziale Einbindung sowie spezifische Programme zur Gewaltprävention, etwa zur Impulskontrolle und Emotionsregulation wichtig.“

„Ein zentrales Problem ist weniger ein Mangel an Wissen als vielmehr die unzureichende Umsetzung dieser Maßnahmen im Versorgungssystem.“

„Gesetzliche Regelungen zur Unterbringung bei Selbst- oder Fremdgefährdung sind ein wichtiger Bestandteil der Gefahrenabwehr. Ihre Möglichkeiten sind jedoch begrenzt. Die Vorhersage von Einzeltaten bleibt grundsätzlich unsicher. Auch bei bekannten Risikofaktoren lassen sich schwere Gewalttaten nicht zuverlässig prognostizieren. Polizeiliche Überwachung allein ist keine ausreichende Präventionsstrategie. Nachhaltige Risikoreduktion gelingt vor allem durch Behandlung, soziale Integration und engmaschige Betreuung. Eine zu starke Fokussierung auf Kontrolle kann zudem Stigmatisierung verstärken und die Inanspruchnahme von Hilfe erschweren. Sinnvoll sind daher Modelle, die Versorgung und Risikomanagement systematisch verzahnen. Der Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) hat sich zum Beispiel im Rahmen eines Expertengesprächs im September 2023 sehr intensiv mit diesen Fragen befasst und die Ergebnisse publiziert [2[].“

„Die mediale Darstellung hat erheblichen Einfluss auf die öffentliche Wahrnehmung und die Stigmatisierung psychisch kranker Menschen. Aus wissenschaftlicher Sicht wäre folgendes zu empfehlen: Es sollte kein Vorschub für verbreitete vorschnelle Zuschreibungen (,psychisch krank = gefährlich‘) geleistet werden, die Seltenheit solcher Taten sollte eingeordnet werden, zwischen Diagnose und Risikofaktoren muss differenziert und die sensationalistische Darstellung vermieden werden. Eine sachliche, differenzierte Berichterstattung trägt dazu bei, sowohl Angst als auch Stigmatisierung zu reduzieren – und unterstützt letztlich auch Prävention.“

„Es gibt neuere Registerstudien aus Dänemark und Schweden, die zeigen, dass Personen mit psychischen Erkrankungen im Vergleich zu ihren nicht erkrankten Geschwistern ein drei bis viermal höheres Risiko für aggressives Verhalten haben [I] [3]. Insgesamt ist das Risiko also erhöht, dass Menschen mit einer psychischen Erkrankung Gewalt ausüben. Die Patienten haben allerdings auch ein erhöhtes Risiko, Gewalt zu erfahren, also Opfer zu werden. Besonders Gewalterfahrungen in der Kindheit sind ein Risikofaktor für späteres aggressives Verhalten [4] [5]. Ganz zentral dabei ist, dass die meisten Patienten mit psychischen Erkrankungen nicht gewalttätig sind. Es ist nur ein kleiner Teil der Patienten mit psychischen Störungen, bei denen das Gewaltrisiko erhöht ist. Insgesamt sind es unter sieben Prozent, die nach Ausbruch ihrer Erkrankung entweder Gewalt ausüben oder Gewalt erfahren. Es gibt keine Befunde, die nahelegen, dass die Zahl der Gewalttaten oder die Gewalttätigkeit bei Patienten mit psychischen Störungen zunimmt.“

„Vor allem bei bestimmten Patientengruppen ist das Risiko für aggressives Verhalten und Gewalttaten etwas erhöht. Dazu zählen Abhängigkeitserkrankungen, Schizophrenie, und bestimmte Persönlichkeitsstörungen [I] [3]. Bei Menschen mit Schizophrenie können verschiedene Symptome gewalttätiges Verhalten mit bedingen, wie beispielsweise ein Verfolgungswahn oder Halluzinationen. Aus verschiedenen Studien kennen wir Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit für aggressives Verhalten erhöhen, darunter Geschlecht (männlich), Gewalterfahrungen und Traumatisierungen in der Kindheit, eine kriminelle Vorgeschichte, Substanzmissbrauch, soziodemographische Faktoren – darunter die Zugehörigkeit zu ethnischen Minderheiten – oder auch eine geringe Bildung.“

„Wir sehen, dass der beste Schutz vor Gewalt in diesem Kontext die Behandlung der Patienten ist. Diese reduziert nachweislich das Risiko [5] [1].“

„Wir können Gewalttaten nicht vorhersehen oder voraussagen, da Aggression aus dem Zusammenspiel zahlreicher Faktoren entsteht und dabei sehr viele Einflüsse wirken, bevor es in einer bestimmten Situation zu aggressivem oder gewalttätigem Verhalten kommt. In der Forschung betrachten wir den Zusammenhang zwischen Symptomatik und Verhalten wie auch Gehirnstruktur und -funktion. Dabei ist die Datenerhebung schwierig. Für neurowissenschaftliche Studien müssen wir beispielsweise Patienten untersuchen, die stabil genug sind, um sich in einen Kernspintomografen zu legen.“

„Derzeit arbeiten wir an der RWTH Aachen zusammen mit der Universität Frankfurt, dem Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim und der Universität Heidelberg im Rahmen eines von der DFG geförderten Sonderforschungsbereiches TRR 379 zur ,Neuropsychobiologie von Aggression: Ein transdiagnostischer Ansatz bei psychischen Störungen‘. Das Ziel ist, mehr über die zugrundeliegenden Mechanismen zu erfahren, um unsere Therapien und Prävention effektiver zu gestalten. Dazu erforschen wir die neurokognitiven und neurobiologischen Grundlagen von Aggression bei unterschiedlichen psychischen Störungen. Wir betrachten dabei nicht nur physische Aggressivität, sondern auch verbale Aggression, gleichen aggressives Verhalten mit Selbsteinschätzungen ab, beobachten das Verhalten von Patienten im Labor sowie im Alltag. Wir haben es ja nicht nur mit den schweren Gewalttaten zu tun, sondern zum Beispiel auch mit ,alltäglichem‘ aggressivem Verhalten von Patienten, das das Leben in der Familie, aber auch die stationäre Patientenbehandlung erschwert.“

„Die Erkenntnisse sind wichtig und können Auskunft darüber geben, welche Zusammenhänge es zwischen verschiedenen Faktoren und aggressivem Verhalten gibt und welche neurobiologischen und kognitiv-emotionalen Mechanismen aggressivem Verhalten generell zugrundeliegen. Aber Vorsicht: Aggression in einer bestimmten Situation bei einer bestimmten Person vorherzusagen, ist nicht möglich. Wir werden nie alle Faktoren, die in einer Situation zusammenkommen, so gut erfassen können, dass wir aggressives Verhalten im Einzelfall mit einer hohen Sicherheit vorhersagen können. Wir können Risikofaktoren identifizieren und entsprechende Präventionsmaßnahmen entwickeln, aber wir werden Gewalttaten einfach nicht gänzlich verhindern können.“

„Die Forschung in diesem Gebiet ist sehr zeitaufwändig und komplex. Und sie bringt viele Herausforderungen mit sich. Zum einen ist es schwierig, eine Stichprobe mit Patienten mit schweren psychischen Störungen aufzubauen und diese ausführlich über mehrere Stunden diagnostisch, mit Fragebögen, aber auch mit Bildgebung zu untersuchen: Die Patienten mit Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen oder psychotischen Symptomen wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen sind nicht einfach erreichbar und oft nicht stabil genug, um die Belastungen einer solchen Untersuchung durchzuhalten oder längerfristige Verpflichtungen einzugehen. Nicht selten führen diese Erkrankungen dazu, dass Studienteilnehmende die Untersuchung abbrechen oder nicht zuverlässig an der Erhebung teilnehmen. Wir versuchen Aggression beispielsweise im Alltag zu erheben, das bedeutet aber auch, dass die Patienten fünfmal am Tag für zwei Wochen Fragebögen mit einer Handy-App ausfüllen. Ein Patient mit schwerer Suchterkrankung oder Schizophrenie füllt das mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht zuverlässig aus. Das können wir jetzt schon beobachten. Und wir wollen die Patienten immer im Abstand eines Jahres erneut untersuchen.“

„Wir sind überzeugt vom gesellschaftlichen Mehrwert dieser Forschung. Zum einen geht es darum, betroffenen Patienten zu helfen, ihre psychischen Störungen und ihr daraus resultierendes aggressives Verhalten zu verstehen und dann besser als bisher zu therapieren. Wir wissen aus der Forschung, dass effektive Behandlung der Grunderkrankung aggressives Verhalten bei Patienten reduzieren kann und damit die beste Prävention darstellt. Für eine optimierte Behandlung müssen wir die zugrunde liegenden Mechanismen verstehen, denn wir sehen ja immer wieder, welche Folgen aggressives Verhalten und in ganz besonderer Weise Gewalttaten verursachen können. In erster Linie vor allem für die Opfer, ihre Angehörigen und direkt Betroffenen.“

„Aber auch gesellschaftlich: Psychische Erkrankungen werden wieder stärker stigmatisiert, psychisch Erkrankte werden als ,Sicherheitsrisiko‘ wahrgenommen, die Politik verschärft Gesetze. Die Angst vor dieser Form der Gewalt und damit auch das Schutzbedürfnis werden spürbar größer. Gleichzeitig sind viele Menschen hilf- und ratlos, wenn es um Aggression und Gewalt im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen geht. Wie verhalte ich mich richtig, wenn ich plötzlich völlig überraschend im Alltag mit Gewalt und Aggression konfrontiert bin? Wie kann ich erkennen, dass möglicherweise eine psychische Störung eine Rolle spielt? Und wie verhalte ich mich dann? Ich bin überzeugt: Mehr Forschung, mehr Wissen, mehr Aufklärung und bessere Therapien sind da der richtige Weg.“

„Ich glaube, dass die rechtliche Situation in Deutschland ausreichend geregelt ist, wir müssen sie jedoch ausschöpfen. Wir müssen dafür sorgen, dass wir Patienten mit Sucht oder Schizophrenie, die oft sehr schwer krank sind, aufsuchende und niedrigschwellige Behandlungen anbieten. Menschen mit Persönlichkeitsstörungen brauchen zielgenaue Angebote. Wir brauchen, wie die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) dargestellt hat, den Ausbau der Versorgungsstrukturen, der Eingliederungshilfe und der Sozialpsychiatrischen Dienste [6]. Wir brauchen keine Anstalten der Verwahrung, sondern gemeindeorientierte Versorgung, die dem Menschen, der psychisch krank ist, mit seinen spezifischen Problemlagen passgenaue Therapien anbietet.“

„Ein schizophrener Patient ist oft desorganisiert oder leidet unter Wahn und Paranoia. Wir müssen versuchen, die Schwerstkranken zu erreichen – und zwar durch leitliniengerechte Behandlung, Unterstützung und sozialräumlich vernetzte Begleitung [6].“

„Vielversprechende Ansätze gibt es beispielsweise in der Schweiz und in Bayern: Präventionsstellen nach den ,Bayerischen Modellen‘ sind spezialisierte Betreuungsangebote für gewaltrisikogefährdete Menschen mit einer psychischen Erkrankung. Sie nutzen forensisch-psychiatrische Expertise, sind aber keine forensischen Einrichtungen. Ihre Nutzung ist für die Betroffenen freiwillig. Ähnlich dem Schweizer Modell im Kanton Zürich wären auch forensisch-psychiatrische Fachstellen bei der Polizei sinnvoll. Sie unterliegen den internen Datenschutzbestimmungen und unterstützen und beraten die Sicherheitsbeamten in der Einschätzung und im Umgang mit psychisch auffälligen Personen mit (fraglichem) Gewaltpotenzial, brauchen also nicht die ärztliche Schweigepflicht [6]. Ein ähnlicher Ansatz existiert in NRW mit dem Modell PeRiskoP.“

„Wir als Behandler und Kliniker halten nichts davon, Informationen über Personen, die wegen Fremd- oder Selbstgefährdung in die Psychiatrie eingewiesen werden, an die Sicherheitsbehörden weiterzugeben. Die DGPPN hat sich klar positioniert: Maßnahmen, die primär oder ausschließlich auf Kontrolle, Registerbildung oder weitreichende Informationspflichten setzen, erhöhen das Gefahrenrisiko, weil sie die Stigmatisierung verstärken und Behandlung erschweren. Denn Patienten begeben sich noch seltener in Behandlung, wenn sie solche Konsequenzen befürchten [6].“

„Diese Weitergabe von Gesundheitsinformationen führt dazu, dass die Schweigepflicht, der wir als Behandler unterliegen, nicht mehr gewahrt werden würde und die Patienten dadurch das Vertrauen in uns als Behandler verlieren könnten.“

„Zudem sind diese Maßnahmen nicht wirklich hilfreich. Wir können lediglich Risikofaktoren identifizieren, die im Einzelfall wie zuvor beschrieben unsicher sind. Selbst wenn Informationen vorhanden sind, kann man nicht vorhersagen, ob eine Gewalttat ausgeübt wird.“

„Es gibt bereits gute Berichterstattung zu dem Thema. Wir Fachleute haben über viele Jahre dran gearbeitet, die Stigmatisierung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu reduzieren.“

„Teilweise wird jedoch noch ein falsches Bild von Menschen mit psychischen Erkrankungen verbreitet. Sie seien aggressiv und gehören weggesperrt und möglichst überwacht von der Polizei. Der direkte Zusammenhang – psychisch krank = gewalttätig – hat sich aufgrund von wenigen Taten, die in den vergangenen Jahren im Fokus der Medien waren, massiv im Bewusstsein verschärft. Die Fakten und Evidenz belegen das allerdings nicht so. Wir reden von Einzelfällen, die ein erhöhtes Risiko für Aggressionen haben. Entsprechend der sehr großen Registerstudien aus den skandinavischen Ländern mit hohen Fallzahlen sind das etwas weniger als sieben Prozent [3].“

„Unreflektierte Berichterstattung kann Schaden beim Patienten und Behandelnden anrichten und dazu führen, dass Patienten sich noch weniger trauen, zur Therapie zu gehen.“