Risiken von CT-Scans vor der Schwangerschaft

„Die Fragestellung dieser kanadischen Bevölkerungsstudie ist relevant und hochinteressant. Grundsätzlich gilt, dass CT-Untersuchungen mit einer Strahlenexposition verbunden sind, weshalb eine strikte Indikationsprüfung erfolgt. Gerade bei jungen Patientinnen wird eine CT nur dann durchgeführt, wenn keine gleichwertige alternative Bildgebung wie beispielsweise Magnetresonanztomographie (MRT) oder Ultraschall zur Verfügung steht oder wenn es sich um lebensbedrohliche Zustände handelt, die eine schnelle und umfassende bildgebende Diagnostik erfordern.“

„Die vorliegende Arbeit spiegelt die Situation in Ontario, Kanada, wider. Dort – wie auch in den USA – wird deutlich häufiger auf CT zurückgegriffen als in Europa. So berichten die Autor:innen, dass etwa eine von sieben Frauen vor einer Schwangerschaft eine CT-Untersuchung erhalten hatte. In Nordamerika werden CT insgesamt häufiger eingesetzt als in Europa; zum Beispiel gab es 2021 in den USA und Kanada 255 CT pro 1000 Einwohner:innen, in Deutschland 160 pro 1000 [1].“

„Die Studie überzeugt durch ihre große Kohorte von über fünf Millionen Frauen mit teils seit Geburt verfügbaren Gesundheitsdaten. Mit angepassten Risikoverhältnissen – so genannten Hazard Ratios – konnten die Autor:innen ein gestuftes Risiko mit zunehmender Anzahl von CTs für Fehlgeburten sowie Fehlbildungen nachweisen. Dies unterstreicht die methodische Stärke und Relevanz der Arbeit.“

„Eine klare Schwäche liegt darin, dass konkrete Strahlendosiswerte nicht in die Auswertung eingeflossen sind – vermutlich, weil diese Daten nicht verfügbar waren. Zwar wurden Subanalysen zwischen CT der Bauchregion und Eierstock-fernen Untersuchungen – zum Beispiel Schädel-CT – durchgeführt. Dabei zeigten sich bei Patientinnen mit ausschließlich Schädel-CT tendenziell geringere, aber nicht signifikant niedrigere Risiken. Dennoch ist zu beachten, dass die Daten von 1992 bis 2023 erfasst wurden – ein Zeitraum, in dem die CT-Technik enorme Fortschritte gemacht hat und die Strahlendosis erheblich reduziert werden konnte.“

„Meine Arbeiten konnten eine jährliche Reduktion der mittleren Dosis bei pädiatrischen Thorax-CT um rund 12 Prozent zwischen 2007 und 2014 nachweisen [2]. Eine zeitlich gestaffelte Subanalyse vor und nach 2010 hätte den Ergebnissen der Studie zusätzliche Aussagekraft verliehen.“

„Hinsichtlich der biologischen Wirkung ist anzumerken, dass Strahlung theoretisch die Erbinformation von Eizellen beeinflussen kann, was das Risiko für Fehlgeburten oder genetische Veränderungen erhöhen könnte. Noch ist unklar, ob die Zeitspanne zwischen CT und Schwangerschaft oder das Alter der Frau einen Unterschied macht. Ergänzend zeigen aktuelle Forschungsergebnisse, dass eine CT-Untersuchung des Brustkorbs kurz vor einer Künstlichen Befruchtung (IVF/ICSI-Behandlung) keinen Einfluss auf Schwangerschafts- und Neugeborenen-Ergebnisse hat, einschließlich Fehlgeburten, Implantationsraten oder Lebendgeburten [3].“

„Die Ergebnisse dieser Arbeit müssen ernst genommen werden und sollten die Ärzteschaft darin bestärken, die strikte Indikationsprüfung weiterhin konsequent einzuhalten. Gleichzeitig darf die Studie nicht zu einer pauschalen Einschränkung der CT-Nutzung führen. CT sind weit verbreitet, schnell verfügbar und bei vielen Krankheitsbildern unverzichtbar zuverlässig. Der verantwortungsvolle Einsatz bleibt deshalb entscheidend.“

„Als Alternativen zur CT kommen insbesondere bildgebende Verfahren ohne ionisierende Strahlung in Betracht. Dazu zählen Ultraschall und MRT, die – je nach Fragestellung – eine vergleichbare diagnostische Aussagekraft bieten können. Ultraschall ist besonders bei der Beurteilung von Bauch- und Beckenorganen geeignet, während MRT vor allem bei Weichteilstrukturen und im neurologischen Bereich Vorteile hat. Bei jungen Patientinnen oder vor einer Schwangerschaft sollten diese strahlungsfreien Methoden bevorzugt werden, sofern sie diagnostisch ausreichend sind. Die Wahl der Bildgebung muss jedoch stets individuell unter Berücksichtigung der klinischen Situation erfolgen; CT bleibt in vielen Fällen unverzichtbar, insbesondere bei akuten oder lebensbedrohlichen Zuständen.“

„Weitere Forschung ist wichtig, um besser zu verstehen, wie CT-Strahlung Schwangerschaften und die Gesundheit von Kindern beeinflusst, und um Empfehlungen gezielter geben zu können.“

„Bisher gibt es kaum epidemiologische Evidenz zur Fragestellung, ob Computertomographie-(CT)-Untersuchungen bei Frauen mit einem Risiko bei später beginnenden Schwangerschaften verbunden sind. Die veröffentlichte Studie liefert einen wichtigen Beitrag für diese viele Frauen betreffende Frage. Die berücksichtigten Daten und die angewendete wissenschaftliche Methodik machen die Studie grundsätzlich informativ, um zur Beantwortung der Fragestellung beizutragen. Zu den Stärken der Studie zählen die umfangreiche Datenbasis und die detaillierten statistischen Analysen. Methodische Einschränkungen ergeben sich unter anderem daraus, dass der Grund für die CT-Untersuchungen nicht ausgewertet und keine untersuchungsspezifische Strahlendosis der Eierstöcke berechnet wurde. Ein eindeutiger kausaler Rückschluss des höheren Risikos für Fehlgeburten und angeborene Fehlbildungen der Kinder von Frauen mit vor der Schwangerschaft durchgeführten CT-Untersuchungen ist daher auf Basis dieser Studie nicht möglich. Mögliche Gesundheitseffekte von CT-Untersuchungen sollten weiter untersucht werden, wofür es notwendig ist, CT-Untersuchungen mit Anlass, Diagnose und technischen Geräteeinstellungen zu registrieren.“

„Die Strahlendosis in einzelnen Organen hängt allgemein stark von der Ausgestaltung der CT-Untersuchung ab. Dazu zählt die genaue Wahl des gescannten Körperbereichs, die Anzahl einzelner Scans pro Untersuchung, das verwendete CT-Gerät mit seinen Möglichkeiten zur dosissparenden Bildrekonstruktion sowie der Einsatz auf die Anatomie angepasster Protokolle für die Wahl der technischen Einstellungen. Grundsätzlich ist auch die Verwendung von Patienten-Strahlenschutzmitteln möglich, über die etwa eine Empfehlung der Strahlenschutzkommission informiert. Da für die Studie die Strahlendosis der Eierstöcke nicht berechnet wurde, kann keine Aussage darüber getroffen werden, in welchem Dosisbereich genau ein höheres Risiko beobachtet wurde.“

„Die bekannten Mechanismen der biologischen Wirkung ionisierender Strahlung können grundsätzlich zu zellschädigenden Effekten auf die in den Eierstöcken einer Frau angelegten Eizellen führen. Die eindeutige kausale Zuschreibung des in der Studie beobachteten höheren Risikos für Fehlgeburten und angeborene Fehlbildungen auf CT-Untersuchungen vor der Schwangerschaft ist jedoch dadurch eingeschränkt, dass die Indikation für die CT-Untersuchungen nicht ausgewertet wurde. Hier ist die Frage wichtig, ob sich Frauen mit versus ohne CT-Untersuchung auch hinsichtlich anderer Risikofaktoren für spätere Schwangerschaften systematisch unterscheiden. Die Studie stellte höhere Risiken für Fehlgeburten und angeborene Fehlbildungen teils auch für Kinder von Frauen nur mit Schädel-CT fest. Bei Schädel-CT sind Strahlenwirkungen auf die Eierstöcke unplausibel, methodische Artefakte können daher zu den Studienergebnissen beigetragen haben.“

„Die Wahl der Bildgebung für eine klinische Fragestellung muss unter anderem die erzielbare Qualität der Darstellung relevanter anatomischer Strukturen, die vorhandenen apparativen und personellen Ressourcen und die zur Verfügung stehende Zeit berücksichtigen. Für manche klinische Fragestellungen ist die Ultraschall-Untersuchung eine Alternative zur CT-Untersuchung ohne Einsatz ionisierender Strahlung. Die Ultraschall-Untersuchung gilt hinsichtlich der Aussagekraft als stärker abhängig von der Qualifikation der untersuchenden Person. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist grundsätzlich für viele klinische Fragestellungen eine Alternative zur CT-Untersuchung ohne Einsatz ionisierender Strahlung. MRT-Geräte sind aber seltener als CT-Scanner verfügbar. Und bei der MRT sind unter anderem die längere Untersuchungsdauer und damit verbunden die höheren Anforderungen an die Adhärenz der Patienten zu berücksichtigen, um Bewegungsartefakte zu vermeiden. Bei MRT-Untersuchungen an Kindern kann daher eine Anästhesie notwendig sein.“

„Die Studie betrachtet einen wichtigen Aspekt des Strahlenschutzes: den Schutz der nachfolgenden Generationen. Leider hat die Studie handwerkliche Fehler, welche daran zweifeln lassen, dass die CT-Untersuchungen Ursache der beobachteten Effekte sind.“

„Die Studie nutzt bereits vorhandene Daten zur Untersuchung der Frage, ob CT-Untersuchungen vor Empfängnis Einfluss auf das Risiko einer Fehlgeburt oder einer angeborenen Fehlbildung des Kindes haben. Eine Stärke der Studie ist, dass für alle Frauen der Kohorte individuelle Informationen zur Häufigkeit von CT-Untersuchungen und zu Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüchen verfügbar sind. Durch Nutzung der Ontario Health Database steht den Nutzern eine große Datengrundlage zur Verfügung. Die Aussagekraft der Studie muss jedoch aufgrund einiger Limitation in der Durchführung kritisch betrachtet werden.“

„Ein großes Problem der Studie ist, dass keine Informationen zu den Indikationen der CT-Untersuchungen in der Studie berücksichtigt wurden. Generell ist es eher untypisch, dass so junge Frauen (insbesondere mehrfache) CT-Untersuchungen erhalten, was auf das Vorliegen gesundheitlicher Einschränkungen bei diesen Frauen hindeutet. Ist der Grund für die CT-Untersuchung eine Erkrankung, welche auch den Verlauf einer Schwangerschaft beeinträchtigt, würde dies zu einer Scheinkorrelation zwischen CT und Fehlgeburten führen. Die Ergebnisse der Studie deuten in der Tat daraufhin, dass hier Faktoren – die sowohl mit der Häufigkeit der CT-Untersuchungen als auch mit den Schwangerschaftsverläufen in Verbindung stehen – den beobachteten Zusammenhang verursachen könnten.“

„Insbesondere sprechen in der Studie beobachtete erhöhte Risiken nach CT-Untersuchungen des Kopfes dafür, dass die medizinische Ursache, wegen der die Frauen eine CT-Untersuchung erhalten hatten, auch die Wahrscheinlichkeit von ungünstigen Schwangerschaftsverläufe beziehungsweise Fehlbildungen erhöht haben könnte. Die Autoren haben zwar einige Vorerkrankungen als mögliche Störfaktoren betrachtet, andere wichtige Faktoren jedoch ignoriert. So gehen die Autoren nicht auf mögliche Kinderwunschbehandlungen oder künstliche Befruchtungen ein.“

„Es ist zum einen durchaus plausibel, dass Frauen mit einer Kinderwunschbehandlung Vorerkrankungen haben, welche eine (häufigere) CT-Diagnostik nötig machen. Zum anderen sind Kinderwunschbehandlungen aber auch stark mit Fehlgeburten und Abbrüchen assoziiert. Dies ist also ein wichtiger möglicher Einflussfaktor, der in einer solchen Studie unbedingt berücksichtigt werden sollte.“

„Auch Bluthochdruck, der in der Studie in der Gruppe der Frauen mit CT-Untersuchungen häufiger auftrat als in der Gruppe ohne CT-Untersuchungen, wird in der weiteren Auswertung nicht berücksichtigt.“

„Es gibt inzwischen eine Vielzahl von Untersuchungen, welche sogenannte erbliche Effekte von ionisierender Strahlung untersuchen. Darunter versteht man Effekte, bei denen nicht die Nachkommen selbst, sondern ausschließlich ein oder beide Elternteile gegenüber Strahlung exponiert war und die möglicherweise indirekt an die Nachkommen weitergegeben werden. Bisher zeigte sich in diesen Arbeiten jedoch kein schlüssiger Zusammenhang zwischen elterlicher Exposition und Fehlgeburten oder kognitiven Veränderungen bei den Nachkommen. Dies gilt auch für zwei aktuelle, umfassende systematische Übersichtsarbeiten [4] [5]. Die meisten dieser Studien verwenden hierbei möglichst genaue Dosisrekonstruktionen für die Exposition.“

„Es ist sehr überraschend, dass in der vorliegenden Studie mit der ungenauen Expositionsabschätzung basierend auf der Anzahl an CT-Untersuchungen ein solch deutliches Ergebnis gefunden wird, welches im Widerspruch zu den bisherigen Ergebnissen in der Literatur steht. Leider haben es die Autoren der neuen Studie versäumt, ihre Ergebnisse in den Kontext der bereits vorhandenen Studien zu dieser Thematik einzuordnen.“

„Eine Studie zum Einfluss der Strahlendosis bei CT-Untersuchungen auf zukünftige Schwangerschaften ist meines Wissens bisher noch nicht durchgeführt worden. Der Grund dafür liegt bei den sehr geringen Auswirkungen, die Röntgenstrahlung in diesem Dosisbereich hat, sodass sehr hohe Fallzahlen für eine Auswertung erforderlich wären.“

„Die Auswertung von Daten aus einem Zeitraum von über 30 Jahren mit über fünf Millionen Frauen ist sehr beachtlich. Die Auswahl von Ausschluss- und Vergleichskriterien wurde sorgfältig durchgeführt. Anzumerken ist, dass sich die CT-Technik in dem analysierten Zeitraum von 1992 bis 2023 stark weiterentwickelt hat: die Bildqualität wurde immer besser und die dabei exponierte Strahlendosis geringer. Entsprechend schwierig ist die Gleichstellung von Aufnahmen aus 1992 und 2023. Sehr spannend ist der Vergleich von Frauen, die ein CT im Rumpfbereich (Abdomen, Becken, Lendenwirbelsäule) erhalten haben – hier wurde der Uterus direkt exponiert – zu den Frauen, die ein Kopf-CT erhalten haben, bei denen der Uterus höchstens mit einem geringen Streustrahlungsanteil exponiert wurde. Das ebenfalls erhöhte Risiko in der Vergleichsgruppe mit ausschließlich Kopf-CT zeigt, dass die Strahlenexposition nicht die einzige Ursache für die Fehlgeburten beziehungsweise Fehlbildungen sein kann. In dieser Gruppe war das Risiko nicht konsistent niedriger.“

„Da ein CT nur mit rechtfertigender Indikation, das heißt bei Verdacht auf eine Erkrankung, durchgeführt wird, ist es potenziell möglich, dass auch die Grundlage für die CT-Indikation die Fehlgeburt beziehungsweise die Fehlbildung mit beeinflusst haben könnte. In der Studie wird auch darauf hingewiesen: ‚Obesity, sexually transmitted infections, endometriosis, pelvic inflammatory disease, thyroid disorders, and smoking were also more common in the CT-exposed group‘.“

„Diese Studie zeigt sicher, dass weitere Studien mit der Fragestellung nach der Auswirkung von CT-Untersuchungen bei Frauen im gebärfähigen Alter auf zukünftige Schwangerschaften wertvoll wären. Denn bisher sind die Auswirkungen einer CT- Untersuchung vor der Schwangerschaft auf diese wenig bis gar nicht erforscht. Insbesondere eine detaillierte Untersuchung des zeitlichen Zusammenhangs zwischen CT-Untersuchung und Empfängnis wäre aufschlussreich, da die Studie zeigt, dass für CT-Aufnahmen im Zeitfenster vier bis acht Wochen vor Konzeption das Fehlgeburtsrisiko am höchsten war und solche Erkenntnisse in die Aufklärung von Patientinnen mit Kinderwunsch leicht eingeschlossen werden könnten.“

„In Deutschland muss vor jeder medizinischen CT-Untersuchung eine rechtfertigende Indikation eines entsprechend ausgebildeten Arztes gestellt werden. Der Arzt entscheidet, dass der gesundheitliche Nutzen einer Anwendung ionisierender Strahlung dem Risiko überwiegt. Auch muss der Arzt den Patienten vor Ort persönlich untersuchen können. Im Rahmen dieser Entscheidung müssen alternative Verfahren mit geringerer oder ohne Strahlenexposition berücksichtigt werden. Die Indikation für eine CT-Untersuchung hat in Deutschland entsprechend hohe Hürden. Die CT- Bildgebung spielt insbesondere in der Notfalldiagnostik und in der onkologischen Bildgebung eine zentrale Rolle und ist dort nicht mehr wegzudenken.“

„Die in dieser Studie analysierten potenziellen Strahlenschäden (Fehlbildung und Fehlgeburt) treten nur mit einer kleinen Wahrscheinlichkeit auf, da die Strahlendosis bei CT-Untersuchungen geringer ist als bekannte Strahlenschäden mit Schwellenwert (deterministische Strahlenschäden). Mit der Strahlendosis steigt die Wahrscheinlichkeit eines Strahlenschadens. Um ein CT in Deutschland betreiben zu dürfen, muss der Betreiber viele Vorgaben einhalten. Anwender müssen entsprechend ausgebildet und geschult sein, das Gerät selbst ist ein zugelassenes Medizinprodukt und muss regelmäßig qualitätsgesichert, gewartet und zusätzlich unabhängig überprüft werden. Die Strahlendosen müssen laufend analysiert werden und gewisse Referenzwerte einhalten. Hierfür werden rechtlich besonders ausgebildete Medizinphysikexperten gefordert. Unabhängige Stellen bewerten die Patientenaufnahmen und die technische Qualitätssicherung.“

„Ionisierende Strahlung kann Zellen schädigen. Die genauen Zusammenhänge zwischen einer Strahlenexposition vor einer Schwangerschaft und Fehlgeburten beziehungsweise Fehlbildungen bei Nachkommen sollten interdisziplinär weiter erforscht werden.“

„Potenzielle Alternativen werden immer im Rahmen der Indikationsstellung geprüft. Mögliche andere Bildgebungen sind das konventionelle Röntgen, die Ultraschalldiagnostik oder die Magnetresonanztomographie. Allerdings ist es nicht möglich frei zu wählen. Jede Bildgebungsart hat ihre Vor- und Nachteile und für gewisse klinische Fragestellungen und Krankheitsbilder ist das CT der Standard: unter anderem in der Notfalldiagnostik und in der onkologischen Bildgebung.“