Neues Medikament zur Behandlung des Tourette-Syndroms

„Das Tourette-Syndrom ist eine komplexe Tic-Störung, bei der sowohl motorische als auch vokale Tics in chronischer Form auftreten. Bei der Behandlung ist es daher oft erforderlich, neben verhaltenstherapeutischen Ansätzen auch medikamentöse Therapien anzubieten. Dazu existieren medizinische Leitlinien, die die Evidenzbasis dazu gut zusammenfassen [II].“

„Die Behandlung kann allerdings durchaus schwierig sein, weil nicht alle Betroffenen von einer medikamentösen Therapie gleich gut profitieren. Außerdem können die eingesetzten Medikamente durchaus unerwünschte Nebenwirkungen haben. Insbesondere können Müdigkeit und Gewichtszunahme die Behandlungskontinuität beeinträchtigen. Herausfordernd ist zudem, dass das Tourette-Syndrom typischerweise Schwankungen aufweist und die Symptome phasenweise mehr oder weniger stark auftreten können. Dadurch wird die Beurteilung, ob eine Intervention wirksam ist oder nicht, besonders kompliziert und erfordert lange Beobachtungszeiträume.“

„Das Tourette-Syndrom – und grundsätzlich alle Tic-Störungen – treten per Definition erstmalig vor dem 18. Lebensjahr auf. Es sind Entwicklungsstörungen, die sich typischerweise erstmalig im Kindesalter zeigen und zum Teil einen chronischen Verlauf aufweisen. Insofern ergibt sich bei schweren chronischen Störungen wie dem Tourette-Syndrom oftmals schon lange vor dem Erwachsenenalter eine medikamentöse Indikation. Daher ist es folgerichtig und nachvollziehbar, dass in die Studie zum größten Teil Minderjährige eingeschlossen worden sind. Der Einschluss von Erwachsenen war laut den Autoren von vornherein explorativ und von der Stichprobe her nicht ausreichend, um konfirmatorische Aussagen für den Altersbereich treffen zu können.“

„Wie bereits erwähnt, sind lange Beobachtungszeiträume erforderlich, um die Wirksamkeit eines Medikamentes oder potenzielle gegenteilige Effekte sicher beurteilen zu können. Insofern ist zunächst positiv hervorzuheben, dass diese Studie über 24 Wochen durchgeführt wurde. Das ist für randomisiert kontrollierte Studien ein vergleichsweise langer Zeitraum.“

„Bei der Methode ist zudem anzumerken, dass die Randomisierung nach der eigentlichen Behandlung der Patientinnen und Patienten erfolgte. Das bedeutet, dass diejenigen Teilnehmenden, die durch die Medikation – gemäß den Kriterien der Studie – eine Symptomverminderung erfahren haben, im Weiteren entweder weiterhin das Medikament oder ein Placebo erhalten haben.“

„Damit wurde in der Studie nicht die eigentliche Effektivität des Medikamentes gemessen, sondern inwiefern Therapieeffekte längerfristig bestehen bleiben. Die Wahl dieser Methode kann verschiedene Gründe haben. Ein grundsätzliches Problem kann hierbei ein ethisches sein. Eine primäre Randomisierung in Medikations- und Placebo-Gruppe bei einer bestehenden Indikation für eine medikamentöse Behandlung ist ethisch zumindest fraglich. Dies wäre aus meiner Sicht über verschiedene Länder hinweg kaum durchführbar gewesen.“

„Das untersuchte Medikament hat in der Studie über einen Zeitraum von 24 Wochen bei etwa 60 Prozent der Behandelten einen positiven Wirkeffekt gemäß der Studienkriterien erbracht. Diejenigen, die initial gut angesprochen hatten und dann das Placebo erhalten haben, zeigten im deutlich geringeren Ausmaß einen bleibenden Benefit. Das ist zunächst erfreulich, aber die Studie kann keinen Vergleich mit anderen eingesetzten Medikamenten in Bezug auf ihre Wirksamkeit herstellen. Positiv sind die gute Verträglichkeit und die geringen Nebenwirkungen zu nennen, die bei anderen Substanzen oftmals die Therapie limitieren.“

„Insofern wird erst in zukünftigen Phase-III-Studien im direkten Head-to-head-Vergleich mit etablierten Substanzen geklärt werden können, welchen klinischen Stellenwert die neue Substanz in der Behandlung einnehmen kann.“

„Wie oben angedeutet, ist diese Studie ein wichtiger Schritt, um zu klären, ob die neue Substanz in der Versorgung eine größere Rolle spielen wird. Es ist ermutigend, dass das Nebenwirkungsprofil eine gute Verträglichkeit nahelegt. Aber auch in dieser Stichprobe konnte dies nicht abschließend geklärt werden – zumal auch seltene Nebenwirkungen nicht auszuschließen sind, die möglicherweise den Einsatzbereich limitieren. Dennoch muss die Relevanz der Substanz nun in Nachfolgestudien im direkten Vergleich mit etablierten Substanzen weiter geklärt werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt würde ich nicht erwarten, dass die Leitlinien wesentlich geändert werden müssen oder sollten.“

„Das Tourette-Syndrom ist eine Erkrankung, die primär durch sogenannte motorische und vokale Tics – das heißt unwillkürliche Zuckungen und Lautäußerungen – gekennzeichnet ist. Bei der Mehrzahl der Betroffenen bestehen darüber hinaus psychische Begleiterkrankungen wie ADHS, Zwänge, Ängste und Depression. Es ist keine Therapie bekannt, die zu einer Verbesserung aller mit der Erkrankung einhergehenden Symptomen führt. Daher müssen die jeweiligen Symptome einzeln behandelt werden.“

„Zur Behandlung der Tics wird als Therapie der ersten Wahl eine spezielle Verhaltenstherapie empfohlen. Diese wird allerdings nur von wenigen Therapeut:innen angeboten und sie führt im Mittel zu einer Verminderung der Tics um etwa 30 Prozent. In Deutschland ist als einziges Medikament zur Therapie von Tics das klassische Antipsychotikum Haloperidol zugelassen. Es wird wegen häufiger und starker unerwünschter Wirkungen aber nicht mehr empfohlen. Daher erfolgt stets eine Off-label-Therapie, am häufigsten mit Aripiprazol, welches aber ebenfalls nicht selten zu Nebenwirkungen führt. Daher wird dringend nach neuen Behandlungen gesucht, die wirksamer und besser verträglich sind.“

„Die Studie ist zweifelsfrei methodisch hochwertig und erfüllt alle Kriterien, die an eine solche Studie zu stellen sind. Die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Ecopipam wurde primär bei Kindern und Jugendlichen untersucht. Denn das Tourette-Syndrom zählt zu den neuronalen Entwicklungsstörungen. Die Tics beginnen daher typischerweise im Alter zwischen fünf und sieben Jahren und erreichen im zehnten bis zwölften Lebensjahr ihr Maximum. Deswegen besteht besonders in diesem Alter Bedarf für eine wirksame Therapie. Um eine behördliche Zulassung für Ecopipam für das Tourette-Syndrom auch im Kindesalter erhalten zu können, musste die Studie auch bei Kindern durchgeführt werden.“

„Zweifelsohne wird sich mit einer Zulassung von Ecopipam für das Tourette-Syndrom das Behandlungsspektrum für die Therapie von Tics verbessern. Es kann sogar vermutet werden, dass Ecopipam in Deutschland und Europa auch dann off-label verschrieben werden wird, wenn es ausschließlich in den Vereinigten Staaten von Amerika zugelassen werden würde – ähnlich zur gegenwärtigen Situation mit Aripiprazol. Basierend auf den aktuellen Daten ist anzunehmen, dass bestimmte Nebenwirkungen – die mit anderen Medikamenten einhergehen können, die aktuell zur Therapie von Tics eingesetzt werden – unter Ecopipam nicht auftreten. Dazu gehören metabolische Wirkungen, Gewichtszunahme, Prolaktinerhöhung (Hormon; Anm. d. Red.), EKG-Veränderungen und extrapyramidal-motorische Bewegungsstörungen (für Antipsychotika typische Bewegungsstörungen; Anm. d. Red.).“

„Hinsichtlich der Effektstärken ist kein direkter Vergleich mit dem aktuell am häufigsten eingesetzten Medikament Aripiprazol möglich, da die entsprechenden Studien methodisch unterschiedlich durchgeführt wurden. Anhand der verfügbaren Daten ist aber von ähnlichen Effektstärken auszugehen. Ob Ecopipam im klinischen Alltag tatsächlich zu einer ähnlichen Tic-Unterdrückung führt wie das aktuell als Medikament der ersten Wahl geltende Aripiprazol, bleibt abzuwarten.“

„Es ist zu erwarten, dass zunächst eine Zulassung in den USA erfolgen wird. Ob zusätzlich auch ein Zulassungsantrag in Europa gestellt werden wird, ist nicht bekannt. Allerdings ist auch bei fehlender Zulassung in Europa zu erwarten, dass Ecopipam hierzulande verschrieben werden wird, so wie aktuell auch Aripiprazol. Wegen fehlender zugelassener medikamentöser Behandlungsalternativen erwarte ich selbst bei einer Off-label-Verordnung keine Schwierigkeiten bei der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung.“

„Sollte Ecopipam in Deutschland zur Behandlung des Tourette-Syndroms zugelassen werden, wäre es zwangsläufig das Medikament, welches zuerst eingesetzt werden würde. Dies würde dann auch in den entsprechenden Leitlinien in dieser Weise empfohlen werden. Sollte Ecopipam in Deutschland nicht zugelassen werden – aber in den USA – dann erwarte ich eine vergleichbare Stellung wie für Aripiprazol. Erst im klinischen Alltag wird ein Vergleich beider Substanzen hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit möglich sein. Studien, die Ecopipam direkt mit Aripiprazol verglichen haben, liegen derzeit noch nicht vor. Ecopipam eignet sich für Patient:innen jeden Alters mit einer primären Tic-Störung, die eine medikamentöse Therapie der Tics wünschen.“

„Die größte Herausforderung bei Tic-Störungen – inklusive des Tourette-Syndroms, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen – ist in fast allen Fällen nicht die isolierte Behandlung motorischer oder vokaler Tics. Entscheidend ist, das Gesamtbild richtig zu verstehen: Viele Betroffene kämpfen zusätzlich mit Aufmerksamkeitsproblemen, Impulsivität, Ängsten, Zwängen, emotionaler Belastung oder Konflikten in Familie und Schule – auch wenn dafür nicht immer eine eigenständige psychiatrische Diagnose gestellt werden muss. Gute Diagnostik muss deshalb klären, welches Problem aktuell den größten Leidensdruck verursacht, und welche Behandlung auf welches Problem tatsächlich Einfluss nimmt. Dafür stehen Medikamente, Psychotherapie, familientherapeutische Unterstützung oder pädagogische Maßnahmen zur Verfügung. Häufig zeigt sich: Auch wenn gar nicht der Tic selbst, sondern ein weiteres Problem – wie zum Beispiel ADHS oder Zwangssymptome – gezielt behandelt werden, wirkt sich dies auch positiv auf die aktuelle Tic-Symptomatik und den weiteren Verlauf aus.“

„Die eigentliche Herausforderung bei Tic-Störungen ist meist nicht die isolierte Behandlung der Tics. Daher wird ein weiteres Tic-Medikament aus meiner Sicht – wenn überhaupt – nur eine sehr kleine Versorgungslücke schließen.“

„In unserem spezialisierten ambulanten und stationären Behandlungsangebot sehen wir seit vielen Jahren Patientinnen und Patienten aus ganz Deutschland. Dabei haben wir in den vergangenen zehn Jahren keinen Fall erlebt, in dem das entscheidende Problem allein darin bestand, dass ein wirksames Medikament gegen Tics fehlte. Viel häufiger geht es darum, genau zu klären, was den Alltag und die Entwicklung am stärksten belastet – die Tics selbst, ADHS, Zwänge, Ängste, emotionale Belastungen oder Konflikte in Familie und Schule – und hier therapeutisch anzusetzen. Medikamente sind dabei zum Beispiel bei ADHS sehr wirksam. Aber jede Entscheidung dazu muss gezielt in ein Gesamtbehandlungskonzept eingebettet werden.“

„Ein neues Medikament kann daher für einzelne Betroffene eine zusätzliche Option sein. Die größere Lücke sehen wir jedoch in spezialisierter Diagnostik, guter Behandlungssteuerung und einer Behandlung, die die gesamte Entwicklungssituation des Kindes oder Jugendlichen berücksichtigt.“

„Die Studie ist methodisch sauber, aber sie beantwortet nur eine enge Fragestellung. Das gewählte Absetzdesign ist aus pragmatischen Gründen gut verständlich: Es reduziert die benötigte Fallzahl und erhöht die Chance, einen Effekt bei vorherigen Respondern zu zeigen. Als ethisch zwingend empfinde ich dieses Design bei Tic-Störungen jedoch nicht. Denn die untersuchte Symptomatik ist nicht mit einer akuten Gefährdung oder einer nachgewiesenen Verschlechterung des Langzeitverlaufs durch einige Monate Placebo-Exposition gleichzusetzen.“

„Für die Versorgung bleibt deshalb wichtig: Die Studie zeigt nicht, bei wem eine medikamentöse Tic-Behandlung im Alltag überhaupt vorrangig ist, sondern vor allem, ob ein einmal erreichter Effekt bei ausgewählten Respondern erhalten bleibt.“

„Die Studie erweitert möglicherweise die Optionen für eine gezielte medikamentöse Tic-Behandlung. Sie verändert aber nicht die eigentliche Versorgungsaufgabe. Für die meisten jungen Patientinnen und Patienten ist entscheidend, nicht nur die Tics, sondern das gesamte Entwicklungs- und Belastungsprofil zu behandeln. Ein neues Medikament kann daher ein Baustein sein, aber nicht der zentrale Fortschritt in der Tourette-Versorgung. Der entscheidende Fortschritt bleibt aus meiner Sicht eine bessere Diagnostik, Behandlungssteuerung und multimodale Versorgung.“

„Die nächsten Schritte werden vor allem darin bestehen, die Wirksamkeit und Sicherheit in weiteren, möglichst alltagsnahen Patientengruppen zu bestätigen und regulatorisch bewerten zu lassen. Problematisch dabei ist, dass die vorliegende Studie zwar methodisch sauber designed und durchgeführt worden ist, aber eine relativ enge Fragestellung beantwortet: Sie zeigt vor allem, ob ein bereits erreichter Effekt bei ausgewählten Respondern erhalten bleibt. Sie zeigt aber nicht, bei welchen Patientinnen und Patienten mit dem Bedarf einer medikamentösen Behandlung von Tics Ecopipam im Versorgungsalltag überhaupt vorrangig angezeigt ist.“

„In einer Leitlinie hätte das Medikament daher vermutlich zunächst den Stellenwert einer zusätzlichen Option für die Behandlung von Tics, die auf die bewährten Interventionen nicht oder zu wenig ansprechen, nicht aber den eines grundlegend neuen Versorgungsstandards. Entscheidend bleibt weiterhin die sorgfältige Diagnostik und Behandlungssteuerung im Gesamtbild. Denn 90 Prozent der von einer Tic-Störung – inklusive Tourette-Syndrom – Betroffenen haben zusätzliche Probleme: Tics, ADHS, Zwänge, Ängste, emotionale Belastungen sowie familiäre und schulische Konflikte müssen gemeinsam betrachtet werden.“

„Geeignet wäre das Medikament am ehesten für einzelne Betroffene, bei denen die Tics selbst tatsächlich im Vordergrund des Leidensdrucks stehen, bei denen eine medikamentöse Tic-Behandlung fachlich sinnvoll erscheint, bei denen Nutzen und Nebenwirkungen im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzepts gut abgewogen werden und bisherige bewährte Medikamente nicht oder zu wenig Erfolg zeigten oder nicht tolerierbare Nebenwirkungen auftraten, was sehr selten der Fall ist. Gerade für viele betroffene Kinder und Jugendliche dürfte es dagegen nicht der zentrale therapeutische Fortschritt sein, weil häufig nicht die isolierte Tic-Symptomatik, sondern das gesamte Entwicklungs- und Belastungsprofil behandlungsentscheidend ist.“