Lipödem-Operation in der deutschen Versorgung

„Es gibt keine apparativen Untersuchungsmethoden oder Labortests. Die Diagnose beruht auf der Anamnese und einer eingehenden, persönlich – das heißt, in Präsenz – vorgenommenen körperlichen Untersuchung mit Inspektion und Palpation – also Tastbefund der betroffenen Areale. Das Hauptmerkmal Schmerz wird von den Betroffenen sehr unterschiedlich wahrgenommen. Der Untersucher kann ihn weder objektivieren noch können Angaben zur Schmerzstärke zwischen verschiedenen Patientinnen verglichen werden. Numerische oder visuelle Analogskalen können aber für eine Verlaufsbeobachtung herangezogen werden [1][2].“

„Das lässt sich nicht pauschal beurteilen. Es hängt von vielen Faktoren ab: zum Beispiel von der Intensität der Schmerzen und Beschwerden im Alltag, aber auch von der morphologischen Ausprägung, und ob die Betroffenen noch sportlich so aktiv sein können, dass eine zunehmende Immobilität und damit sekundär möglicherweise eine allmähliche Gewichtzunahme verhindert werden können.“

„Auch sekundäre, zum Beispiel orthopädische Komplikationen können ein operatives Vorgehen notwendig machen. Entscheidend für einen günstigen Verlauf ist deshalb eine frühe Diagnose und Aufklärung über die Bedeutung von Ernährung und sportlicher Aktivität. Dann kann das Lipödem über viele Jahre stabil bleiben. Die Rolle der Ernährung wird dabei stark unterschätzt. Sie kann nicht nur zur Gewichtsstabilität beitragen, sondern auch die Beschwerden deutlich verringern [1][3].“

„Auch das hängt von den zuvor genannten Faktoren ab. Große, durch das Lipödem bedingte, nicht durch zusätzliche Adipositas verursachte Beinvolumina lassen sich auch durch eine ideale Ernährung oft nicht so weit reduzieren, dass Sport – mit Ausnahme von Aquasport – noch möglich ist und die Belastungen des Alltags ohne erhebliche Einschränkungen bewältigt werden können. Kompression und gute Ernährung wirken nur solange sie konsequent durchgeführt werden.“

„Meines Erachtens sind die Ergebnisse eindeutig: Die Liposuktion ist der alleinigen konservativen Therapie aus Kompression und manueller Lymphdrainage überlegen.“

„Allerdings sehe ich ein Bias darin, dass sich nur Frauen für die Studie bewarben, die von vornherein eine Liposuktion wünschten. Frauen, die mit ihrer Erkrankung und der konservativen Therapie gut zurechtkommen, dürften sich vermutlich nicht gemeldet haben. Zudem wurde Ernährung als weitere wichtige Therapieoption im Studiendesign nicht berücksichtigt. Ein weiterer Kritikpunkt ist die kurze Nachbeobachtungszeit.“

„Erwartet wird zumindest eine deutliche Reduktion der konservativen Therapie. Zur Langfristigkeit gibt es keine Daten. Diese wird es auch nach den endgültigen Ergebnissen nicht geben, weil die Nachbeobachtungszeit zu kurz ist.“

„Erfahrungen aus der täglichen Praxis zeigen, dass Beschwerden auch Jahre nach einer Liposuktion wieder auftreten können. Dies hängt jedoch häufig mit einer unvollständigen oder nicht ausreichenden Entfernung des krankhaften Fettgewebes zusammen.“

„Grundsätzlich rechtfertigen die Studienergebnisse den G-BA-Beschluss. Es darf aber keinesfalls dazu kommen, dass es weniger konservative Therapieoptionen für Frauen gibt, die keine Operation wollen. Die manuelle Lymphdrainage muss dabei kritisch gesehen werden, ist aber zu Beginn oft sinnvoll, auf Dauer beziehungsweise als Dauertherapie jedoch eher selten [2].“

Bezogen auf die vom G-BA definierten Voraussetzungen für eine Liposuktion [IV] :
„Ein grundsätzlicher Ausschluss von der Liposuktion ist sinnvoll und notwendig, allein schon, weil die Frauen vor der Liposuktion gesunde Ernährung und Bewegung benötigen, um den Langzeiterfolg zu gewährleisten.“

„Die Beurteilung der Waist-to-Height-Ratio (WHtR) ist dabei dem alleinigen BMI überlegen, weil letzterer das Gesamtgewicht beinhaltet. Bei ausgeprägter Disproportion, das heißt, bei großen Volumina, kommt es durch das Gewicht der Beine und gegebenenfalls auch der Arme über den BMI zu einer Überschätzung von Übergewicht oder Adipositas [4].“

„Unlogisch ist die Begrenzung auf den BMI-Bereich bis 35 Kilogramm pro Quadratmeter. Es gibt nicht selten Frauen mit einer normalen WHtR und einem BMI über 35 Kilogramm pro Quadratmeter. Hier soll dann eine Adipositas behandelt werden, die nicht existiert. Diese Frauen auszuschließen, macht keinen Sinn, da sie durch die großen Volumina erheblich eingeschränkt sind: bei sportlichen Aktivitäten, in der allgemeinen körperlichen, auch beruflichen Leistungsfähigkeit, der sozialen Teilhabe und damit der Lebensqualität. Das leistet einer weiteren Verschlechterung Vorschub.“

„Die aktuelle Versorgungsstruktur für Frauen mit Lipödem ist schlecht. Es gibt weder genügend Diagnostik noch genügend operative Zentren mit guter Qualität, die zu den Bedingungen der Liposuktion als Kassenleistung operieren. Die Liposuktion wird von vielen, vor allem niedergelassenen, Kollegen als nicht kostendeckend angesehen – gerade auch im Vergleich zu anderen operativen Leistungen, die weniger zeitintensiv sind. Es bauen sich bereits jetzt lange Wartelisten bis zur Operation, oft auch bis zur Diagnose, auf. Denn auch die Diagnosestellung und vor allem die Überweisung werden unzureichend honoriert. In vielen Praxen gibt es zurzeit angesichts der Flut von Frauen, die sich wegen einer Diagnose vorstellen, einen Aufnahmestopp.“

Auf die Frage, welche merkbaren Veränderungen es seit der EBM-Anpassung im Juli 2026 gibt:
„Die Veränderung zeigt sich vor allem darin, dass sich nun deutlich mehr Frauen ärztlich vorstellen. Bislang haben sie abgewartet, weil sie sich eine Selbstzahlerleistung nicht leisten konnten. Bedauerlicherweise haben viele von ihnen bisher überhaupt keine Therapie erhalten.“

„Ein weiteres Problem besteht darin, dass Liposuktionen jetzt vor allem in Krankenhäusern neu angeboten werden, die über nicht genügend Erfahrung verfügen.“

„Auch die Begrenzung auf drei Liter Absaugvolumen bei ambulanten Operationen ist kritisch zu sehen. Sie führt dazu, dass immer weniger Zentren die Operation anbieten und die Anzahl der Operations-Etappen unnötig steigt. Jede einzelne Operation ist gegebenenfalls verbunden einer Narkose, postoperativen Beeinträchtigungen und Arbeitsunfähigkeit.“

„Die Diagnose des Lipödems ist eine rein klinische Diagnose – es gibt keinen Laborwert und keine Bildgebung, die sie sichern könnten. Leitlinie und LIPLEG-Protokoll stützen sich im Kern auf zwei Kriterien: die Disproportion zwischen Rumpf und Extremitäten und den Schmerz. Beides ist unscharf: Die Beurteilung der Disproportion hängt erheblich vom Untersucher ab, und beim Schmerz sind wir auf die Angaben der Patientin angewiesen. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen – Adipositas, Lymphödem und die schmerzlose Lipohypertrophie – lassen sich anhand dieser Kriterien in den meisten Fällen gut abgrenzen; erschwerend ist allerdings, dass Adipositas und Lipödem sehr häufig gemeinsam auftreten.“

„Auch LIPLEG verlangte lediglich ein ‚gesichertes Lipödem der Beine im Stadium I bis III‘, ohne operationalisierte Kriterienliste und ohne zentrale Überprüfung: Diagnose und Stadium wurden von den Prüfärztinnen und Prüfärzten vor Ort gestellt. Das ist für eine Studie dieser Größenordnung bemerkenswert – und es ist zugleich eine ehrliche Abbildung der Versorgungsrealität, weil es kein besseres Instrument gibt.“

„Dazu gibt es keine belastbaren Daten, und LIPLEG kann diese Frage systembedingt nicht beantworten. Alle Teilnehmerinnen hatten sich über ein zentrales Online-Portal beworben, um operiert zu werden; Einschlusskriterium war zudem ein dokumentiert unzureichendes Ansprechen auf die konservative Therapie. Frauen, die mit der komplexen Entstauungstherapie gut zurechtkommen, haben sich also gar nicht erst gemeldet. Dass im Verhältnis zwei zu eins zugunsten der Operation randomisiert wurde – ausdrücklich, um die Teilnahmebereitschaft zu erhöhen –, zeigt, wie eindeutig die Erwartungshaltung dieser Frauen war. Belastbare Zahlen müssten aus Versorgungsdaten oder einer unselektierten Kohorte kommen, nicht aus einer Studie mit diesem Zugangsweg.“

„Die Methodik war konsequent auf die Fragestellung zugeschnitten – Ist die operative Therapie der konservativen überlegen? – und beantwortet genau diese Frage mit hoher Aussagekraft: randomisiert, kontrolliert, multizentrisch, mit verblindeten Untersuchern und einer siebenmonatigen konservativen Vorphase, die für alle Teilnehmerinnen gleiche Ausgangsbedingungen geschaffen hat. Die Ergebnisse sind eindeutig: 68,4 Prozent der operierten Frauen erreichten eine Schmerzreduktion um mindestens zwei Punkte gegenüber 7,6 Prozent unter alleiniger konservativer Therapie – und das konsistent in allen drei Stadien. Die mittlere Schmerzintensität fiel von 6,2 auf 2,6 Punkte, während sie in der Kontrollgruppe unverändert blieb.“

„Die Nutzen-Risiko-Bewertung fällt damit klar positiv aus. Unerwünschte Ereignisse traten erwartungsgemäß häufiger auf als unter konservativer Therapie – 46,8 gegenüber 20,7 Prozent. Sie waren aber überwiegend mild bis moderat, und es gab keine unerwarteten oder lebensbedrohlichen Komplikationen. Schwerwiegende Ereignisse waren mit 7,5 gegenüber 3,4 Prozent häufiger, was für einen chirurgischen Eingriff dieser Größenordnung im erwartbaren Rahmen liegt. Bemerkenswert ist, dass der Vorteil der Operation in einer Analyse, die die Zugehörigkeit zum jeweiligen Operateur berücksichtigt, nicht kleiner, sondern größer ausfällt – das Ergebnis ist also nicht das Verdienst einiger weniger Zentren, sondern zeigt sich über die Behandler hinweg.“

„Gut 80 Prozent der Eingriffe erfolgten in Power-Assisted-Liposuction-Technik (PAL), knapp 20 Prozent wasserstrahlassistiert (WAL). Dass die große Mehrheit der erfahrenen Zentren mit der PAL-Technik arbeitet, spricht für sich – zugelassen waren ohnehin nur Zentren mit dokumentierter Erfahrung in der Lipödemchirurgie. Ein direkter Vergleich der beiden Verfahren lässt sich aus LIPLEG allerdings nicht ableiten: Die Technik wurde nicht zugelost, sondern folgte dem Standard des jeweiligen Zentrums, sodass Technik, Zentrum und Operateur untrennbar miteinander vermengt sind.“

„Zum Bedarf an konservativer Therapie nach der Operation: Zwölf Monate nach der letzten Liposuktion benötigten noch 69,4 Prozent der Frauen eine begleitende konservative Therapie – knapp ein Drittel kam also bereits ohne aus. Aus einer früheren Untersuchung ist bekannt, dass Wirksamkeit und Sicherheit bis zu zwölf Jahre nach dem Eingriff stabil bleiben und der Bedarf an konservativer Therapie mit dem Abstand zur Operation weiter zurückgeht.“

„Offen sind vor allem: die Langzeitergebnisse über 36 Monate, deren letzte Visiten für August 2026 erwartet werden; Rezidivraten und der Bedarf an Wiederholungseingriffen; ein methodisch sauberer Vergleich von PAL und WAL; die Frage, ob der Behandlungserfolg vom Body-Mass-Index abhängt; und eine gesundheitsökonomische Bewertung, die ausdrücklich nicht Gegenstand von LIPLEG war. Ebenfalls unbeantwortet bleibt, welchen Nutzen die konservative Therapie für sich genommen hat – LIPLEG hat sie nur als Vergleichsarm bei bereits konservativ austherapierten Frauen geprüft.“

„Die Studienergebnisse rechtfertigen den G-BA-Beschluss. LIPLEG ist die erste randomisierte kontrollierte Studie zur Lipödemtherapie überhaupt, der Effekt ist groß, über alle Stadien konsistent und mit einem vertretbaren Risiko erkauft. Auf eine noch bessere Evidenzgrundlage zu warten, hieße, den Patientinnen eine wirksame Behandlung weiter vorzuenthalten. Sinnvoll finde ich insbesondere, dass das Stadium als Zugangskriterium entfallen ist: Die Studie zeigt für Stadium I dieselbe Wirksamkeit wie für Stadium III, und die Stadieneinteilung sagt ohnehin wenig über den Leidensdruck aus. Sinnvoll ist ebenso die Voraussetzung einer vorausgegangenen, ausreichend langen konservativen Therapie – genau so war auch die Studie aufgebaut.“

„Nicht durch die Studie gedeckt ist dagegen der BMI-Grenzwert. LIPLEG hat den Body-Mass-Index weder als Zielgröße noch als Subgruppe ausgewertet; der mittlere BMI der Studienpopulation lag mit 32,1 beziehungsweise 32,9 Kilogramm pro Quadratmeter genau auf der Schwelle, ab der die Richtlinie zusätzliche Bedingungen stellt. Rechnerisch hätte damit etwa ein Drittel der Frauen mit einem BMI über 35, die zur Evidenz dieser Studie beigetragen haben, heute keinen Anspruch mehr – und auch das ergänzende Kriterium der Waist-to-Height-Ratio hätte die Mehrheit der Teilnehmerinnen nicht erfüllt. Diese Hürde ist aus meiner Sicht sachlich nicht begründet und trifft ausgerechnet die Frauen mit dem höchsten Leidensdruck.“

„Die Versorgungsstrukturen sind durchweg unzureichend. Nach meiner Erfahrung warten Patientinnen im Schnitt etwa neun Monate auf einen Facharzttermin. Wegen des hohen Zeitaufwands in der Sprechstunde bei gleichzeitig unzureichender Vergütung haben sich viele Fachärztinnen und Fachärzte aus der Lipödemversorgung zurückgezogen; digitale Angebote (zum Beispiel LipoCheck) versuchen, diese Lücke zu schließen. Auch der Eingriff selbst ist nicht kostendeckend vergütet und lässt sich weder in der Praxis noch in der Klinik wirtschaftlich erbringen. Entsprechend schwer finden Betroffene Operateure, die über die gesetzliche Krankenversicherung abrechnen. Spürbare Veränderungen seit der EBM-Anpassung im Juli 2026 sehe ich bislang nicht: Ohne eine realistische Vergütung bleibt der neue Leistungsanspruch für viele Frauen ein Anspruch auf dem Papier.“

„Die wichtigste offene Frage ist die nach den Ursachen. Histologische und molekulare Arbeiten beschreiben erweiterte Mikrogefäße, vermehrte Gefäßneubildung, Makrophageneinwanderung und eine Fibrosierung des Bindegewebes. Parallel wird der auffällig häufige Zusammenhang mit einer Gelenkhypermobilität und dem Ehlers-Danlos-Spektrum untersucht, bis hin zu sonographisch messbaren Faszienveränderungen. Das Ziel dahinter ist ein objektiver Marker, der die heute rein klinische Diagnose absichert. Das wäre der größte denkbare Fortschritt für die Versorgung – und zugleich das, was am längsten dauern wird.“

„Eng damit verbunden ist die Arbeit an Diagnostik und Definition: Dabei spielen apparative Verfahren wie Sonographie, Perometrie und Körperzusammensetzungsmessung eine Rolle. Auch internationale Konsensusprozesse sind wichtig, aus denen 2026 ein Delphi-Konsenspapier der Lipedema World Alliance hervorgegangen ist [5]. Ein dritter Strang untersucht Begleiterkrankungen – Hypermobilität, Endometriose und weitere gynäkologische Erkrankungen, Sarkopenie und Funktionsverlust sowie das Verhältnis zur Adipositas einschließlich bariatrischer Verfahren. Hier erscheinen fortlaufend Arbeiten, überwiegend Kohortenstudien und Übersichtsarbeiten.“

„Auf der Therapieseite sind kurzfristig die 36-Monats-Daten von LIPLEG am wichtigsten. Die letzten Visiten waren für August 2026 angesetzt, mit einer Publikation ist also im Laufe des kommenden Jahres zu rechnen. Sie werden zeigen, wie dauerhaft die Schmerzlinderung ist, wie hoch Rezidiv- und Nachoperationsraten ausfallen und wie weit der Bedarf an konservativer Therapie weiter zurückgeht. Offen bleiben dagegen ein methodisch sauberer Vergleich der Operationstechniken, die Frage einer BMI-Abhängigkeit des Behandlungserfolgs und eine gesundheitsökonomische Bewertung. Diskutiert wird schließlich der Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten, auch mit Blick auf die entzündliche und fibrotische Komponente der Erkrankung – belastbare Studien dazu fehlen bislang, und die Gewichtsreduktion allein löst das Problem des Lipödems nicht.“

„Die Diagnosestellung der Lipödem-Erkrankung kann im Moment nur rein klinisch erfolgen. Das heißt anhand klinischer Beschwerdebilder wie Schmerz, Fettgewebeverteilungsmuster, Hämatombildung und Berührungsempfindlichkeit, sowie über den Ausschluss von Differentialdiagnosen. Es gibt keine Marker oder Ähnliches, die bestimmt werden können.“

„Dies setzt Erfahrung in der Diagnosestellung und Behandlung der Betroffenen voraus. Umso wichtiger ist es, dass wir mit der LIPLEG-Studie nun mehr Evidenz für die Behandlung haben.“

„Die konservative Therapie, die uns heute zur Verfügung steht, lindert die Beschwerden temporär, adressiert sie aber nicht ursächlich. Insofern ist die operative Therapie die einzige Option, die uns momentan zur Verfügung steht und die die Beschwerden langfristig adressiert und bessert.“

„Die LIPLEG-Studie ist sehr gut geplant und durchgeführt, weshalb sie eine hohe Aussagekraft hat. Die Ergebnisse sind grundlegend für die Risiko-Nutzen-Bewertung, da sie eine der umfangreichsten und aktuellsten Studien ist.“

„Obwohl die Operation die Beschwerden langfristig bessern kann, handelt es sich – Stand heute – bei der Lipödem-Erkrankung um eine chronische Erkrankung, die die Patientinnen ein Leben lang begleiten wird. Ob und in welchem Umfang nach der operativen Behandlung eine konservative Therapie weiter notwendig ist, hängt von der individuellen Krankheitsausprägung zum Zeitpunkt der Operation sowie von der Entwicklung der Erkrankung im weiteren Verlauf ab.“

„Aus meiner Sicht rechtfertigen die Studienergebnisse zu diesem Zeitpunkt den G-BA-Beschluss eindeutig. Der G-BA-Beschluss ist ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung. Die Überführung der operativen Therapie in die Regelversorgung ist immer noch nicht vollzogen, denn die Behandlung ist nur unter den Bedingungen der Qualitätssicherungsrichtlinie-Richtlinie möglich: Das heißt, nur ganz bestimmte Kliniken und Praxen dürfen die Leistung erbringen. Außerdem ist die Vergütung so desolat abgebildet, dass es kaum behandelnde Einrichtungen im GKV-System gibt. Das muss dringend behoben werden.“

„Die Versorgungsstrukturen sind mangelhaft und ich befürchte, dass sie durch das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz nicht besser werden: Eine schlechte Vergütung und die allgemeine Stimmungslage bezüglich des Gesetzes verschlechtern die Perspektive für das ambulante Operieren.“

„Es gibt aktuell weder genügend erfahrene Kolleg/innen in der Diagnostik und konservativen Therapie noch im operativen Bereich. In Abhängigkeit des Erkrankungsstadiums und des Allgemeinzustandes der Patientin kann die Liposuktion entweder ambulant oder stationär durchgeführt werden. Die EBM-Anpassungen haben nach meinem Kenntnisstand dazu geführt, dass noch weniger ambulante Liposuktionen durchgeführt werden.“