Abnehmpille statt -spritze: Eli Lilly veröffentlicht erste klinische Daten

„Die Ergebnisse der ATTAIN-1-Studie zeigen, dass der orale GLP-1-Rezeptor-Agonist Orforglipron in einer Phase-3-Studie im Vergleich zu Placebo zu einer über zehnprozentigen Reduktion des Körpergewichts führt. Damit liegt die Gewichtsabnahme nur unwesentlich unter der von Semaglutid, das wöchentlich injiziert werden muss. Auch in den Nebenwirkungen unterscheiden sich die beiden Präparate nicht wesentlich.“

„Ist das der Durchbruch bei der Adipositasbehandlung? Wohl eher nicht, denn die grundsätzlichen Probleme der GLP-1 basierten Gewichtsabnahme werden sich durch eine orale Gabe nicht ändern. Von Semaglutid wissen wir, dass ein Absetzen zu einem Jojo-Effekt führt und dass neben der Fettmasse auch die Muskelmasse abnimmt. Das bedeutet: Wer nicht bereit ist, sich damit lebenslang zu therapieren, nimmt nach dem Absetzen aber nur Fett zu – man tauscht also Muskeln durch Fett aus. Ob man sich einmal die Woche spritzt oder täglich eine Tablette zu sich nimmt, spielt sicher eine untergeordnete Rolle. Sicher wird der Preis von Orforglipron darüber entscheiden, wie ausgeprägt die Verbreitung wird.“

„Die vorläufigen Ergebnisse ähneln denen, die auch bei den neuesten GLP-1-basierten Injektionstherapien in Studien beschrieben wurden: deutliche Gewichtsabnahme im Durchschnitt, große Anteile der Kohorte mit klinisch bedeutsamer Gewichtsreduktion von mehr als 10 Prozent oder mehr als 15 Prozent des Ausgangsgewichts, zusätzlich begleitende Verbesserungen von adipositasbezogenen Risikofaktoren wie Blutdruck, Blutfetten und Entzündungswerten. Die Wirkstärke ist dosisabhängig, das bestärkt die Aussage der Wirksamkeit an sich. Dass der Wirkmechanismus diesen starken Effekt ermöglicht, war durch die bereits zugelassenen Injektionstherapien bereits klar. Neu ist, dass der Wirkstoff so gebaut sein kann, dass er auch als Tablette funktioniert.“

„Ungünstig ist der Studienvergleich gegen ein Placebo. Hierdurch erscheint der Effekt der Pille besonders stark und es wird zunächst bei alleiniger Betrachtung dieser einen Studie suggeriert, dass es bisher keine potenziell ebenbürtige Therapie gäbe. Allerdings gibt es sehr effektive GLP-1-Analoga zur Injektion und vor allem hochwirksame Ernährungstherapien. Diese sind unter gleichen Bedingungen – strenge Auswahl der Patient:innen, engmaschige Betreuung und kostenlose Bereitstellung der Therapie – ebenfalls in der Lage, einen solch starken Gewichtsverlust mit begleitenden metabolischen Vorteilen zu erzielen.“

„Auch das Nebenwirkungsprofil (soweit bislang bekannt) ähnelt offenbar in Art und Häufigkeit dem der bereits erhältlichen Injektionstherapien. Abbruchraten steigen mit der Dosis und liegen mit fast 25 Prozent über 1,5 Jahre relativ hoch. Ob ein Abbruch eher wegen zu geringer Wirkung oder zu starken Nebenwirkungen eintrat, ist nicht berichtet. Nebenwirkungen wie ein möglicher Schwund der Muskulatur wurden bei den injizierbaren GLP-1-Analoga erst verzögert in späteren Studien nach der Zulassung entdeckt.“

„Eine orale Abnehmmedikation mit starker Wirkung wäre für die Mehrheit der Bevölkerung gesundheitlich relevant. Einerseits könnten Menschen mit sehr starkem Übergewicht endlich erfolgreich abnehmen und Risiken reduzieren. Andererseits könnten Menschen mit leicht erhöhtem BMI ohne Behandlungsbedarf (insbesondere ältere Menschen) dazu verleitet werden, Gewicht zu verlieren, ohne dass es ihnen hinsichtlich des Stoffwechsels oder der Langlebigkeit nützt. Entscheidend ist aber, dass Orforglipron in der genannten Studie nur in Kombination mit gesunder Ernährung und ausreichend Bewegung eingesetzt wurde. Entfallen diese Zusatzaspekte, wird die Wirkung geringer oder gegebenenfalls sogar gesundheitlich nachteilig ausfallen. Diese Information geht in der öffentlichen Präsentation der aktuell verfügbaren Abnehmmedikamente oftmals unter.“

„Nachteilig ist der Effekt der neuen Pille auf die Therapiepriorisierung in der Medizin. Ernährungstherapien – kausal wirksam statt symptomorientiert – könnten in der Wahrnehmung von Patient:innen und Therapeut:innen weiter an Bedeutung verlieren. Die Entscheidungsschwelle, anstatt einer Ernährungsumstellung auf eine Pille zu setzen, wird sinken, zumal eine bisherige psychologische Hemmschwelle wegfällt: die regelmäßige Injektion mit einer Spritze.“

„Argumente hierfür orientieren sich an der Wirksamkeit, am Nebenwirkungsprofil und an der Akzeptanz bei Patient:innen. Auch der Preis dürfte eine Rolle spielen. Ohne Studien zum direkten Vergleich mit bisherigen Medikamenten lässt sich diese Entscheidung aber nicht treffen. Absolut wünschenswert wären zudem Studienvergleiche zu Ernährungstherapien, bei denen die Verordnungszahlen viel geringer sind, obwohl das Potenzial eines Nutzens mindestens ähnlich groß sein könnte. Ernährungstherapien könnten zudem preiswerter sein, eine echte, nachhaltige Veränderung des Essverhaltens beinhalten und stärker individualisierbar sein.“

„Zur Versorgungssituation gehören finanzielle, materielle und personelle Ressourcen. Wäre die Pille preiswerter als bisherige gleichwirksame Medikamente, wäre eine Einsparung zu erwarten, zunächst bei der Verordnung des Medikaments und verzögert beim selteneren Auftreten von Folgeerkrankungen, die teure medizinische Maßnahmen erfordern.“

„Ein materieller Endpunkt könnte bei der Produktion auftreten, so wie es bei bisherigen GLP-1-Analoga zu Lieferengpässen kam. Hierunter litt die kontinuierliche Versorgung der Patient:innen mit Indikation (Typ-2-Diabetes). Dies wurde durch massiven Off-label-Gebrauch der Medikamente bei Menschen ohne Typ-2-Diabetes noch verschärft, bevor eine Zulassung bei alleiniger Adipositas erfolgte. Solche Lieferengpässe müsste man unbedingt verhindern.“

„Hinsichtlich der personellen Ressourcen ist zu bedenken, dass auch das neue Medikament nur in Kombination mit Ernährungs- und Bewegungstherapie getestet wurde und somit vermutlich nach seiner Zulassung genau wie die injizierbaren Vorgängermedikamente auch nur mit dieser Kombination verordnet werden darf. Für die Ernährungs- und Bewegungstherapie müsste dann ausreichend viel Beratungspersonal vorhanden sein.“

„Das lässt sich schwer abschätzen. Injizierbare GLP-1-Analoga waren initial nur für Typ-2-Diabetes zugelassen, wurden aber rasch auch für Menschen ohne Typ-2-Diabetes eingesetzt, off-label, außerhalb der offiziellen Zulassungswege. Tabletten lassen sich oftmals leichter lagern, sind weniger temperaturempfindlich – das erleichtert die Verbreitung ohne intakte Kühlkette. Ein Missbrauchspotenzial wäre zum Beispiel geringer, wenn der Preis höher oder die Nebenwirkungen stärker als bei bisherigen Wirkstoffen ausfielen. Dann wäre die Pille aber auch für den regulären Einsatz weniger attraktiv.“

„Die Ergebnisse zur Gewichtsreduktion von durchschnittlich 12,4 Prozent in der 36-Milligramm-Dosierung entspricht der zu erwartenden Antwort eines GLP-1-Rezeptor-Agonisten bei Patienten mit Übergewicht. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Durchfall und Übelkeit/Erbrechen, wie auch bereits bei der subkutan zu verabreichenden Substanz Semaglutid bekannt ist. Immerhin kam es bei einem Viertel (24,4 Prozent) der Patienten mit der höchsten Dosierung zu einem Abbruch der Behandlung, jedoch auch bei 29,9 Prozent der mit Placebo behandelten Probanden.“

„Offen bleiben die Fragen nach Lebertoxizität in größeren Kohorten, wie sie bei einem vergleichbaren Präparat Danuglipron (Pfizer) im Rahmen der klinischen Prüfung aufgefallen war und welche schließlich zur Einstellung des Entwicklungs- und Studienprogramms des vorgenannten Präparats führte.“

„Zudem ist zumindest für Semaglutid eine Progression einer diabetischen Retinopathie sowie ein neu auftretendes Makulaödem als opthalmologische Komplikation beschrieben, die potenziell auch zu einer Erblindung führen können. Ob dies auch für Orforglipron gilt, muss untersucht werden. Insbesondere für Patienten ohne Diabetes mellitus, die also ‚nur‘ wegen der Indikation Adipositas das Präparat Semaglutid erhielten, konnte in einer retrospektiven Propensity-Score-gematchten Kohorte eine Häufung von NAION (nicht-arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie) nachgewiesen werden [1]. Auch hier muss man Vorsicht walten lassen, ob diese Form der ophtalmologischen Komplikation auch für Orforglipron gelten könnte.“

„Positiv hervorzuheben sind Reduktionen des Non-HDL-Cholesterins, somit eine positive Beeinflussung des Fettstoffwechsels sowie die Reduktion des hochsensitiven CRP (Entzündungswert zur Abschätzung des Herz-Kreislauf-Risikos; Anm. d. Red.), was eine Abschwächung der subklinischen Entzündung anzeigen könnte. Somit könnte auch Orforglipron in weiteren Studienprogrammen bei Patienten mit Adipositas zu einer Verminderung von Herz-Kreislauf-Ereignissen führen, analog zur SELECT-Studie mit Semaglutid. Auch eine Indikationserweiterung auf Patienten mit Obstruktivem Schlafapnoesyndrom und Bluthochdruck lassen die Wirkung von einer reinen Gewichtsreduktion in den Hintergrund treten, sodass diese Substanz mit Multi-Indikationen ähnlich wie die SGLT2-Inhibitoren vielfältig einsetzbar wäre.“

„Die Akzeptanz oraler Medikamente fällt mit der Anzahl der einzunehmenden Einzelsubstanzen. Ein Patient mit Adipositas hat oftmals noch weitere Komorbiditäten (zum Beispiel Bluthochdruck, Diabetes mellitus, ASCVD), für die orale Subtanzen gemäß Leitlinienempfehlungen eingenommen werden müssen.“

„Abweichend von täglich oral einzunehmenden Medikamenten zur Gewichtsreduktion wäre auch eine nur monatlich subkutan zu verabreichende Substanz wie Maridebart Cafraglutid eine Alternative, die im Gegensatz zur Semaglutid und Tirzepatid nicht wöchentlich gegeben werden muss.“

„Das wird am Ende vom Preis des Präparats abhängen. Auch wenn die Herstellung eines small-molecules deutlich günstiger ist als die eines subkutan zu verabreichenden GLP1-Agonisten, erscheint eine flächendeckende Erstattung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen eher unwahrscheinlich. Die subkutan zu applizierenden Substanzen der GLP1-Agonisten für die Indikation der Gewichtreduktion (also ohne Diabetes mellitus) werden nicht erstattet, weil es sich laut den Kostenträgern um ,Lifestyle-Medikamente‘ handelt. Dies müsste in Analogie dann auch für Orforglipron gelten. Würde Orforglipron für die Behandlung der Adipositas erstattet werden, müsste es genauso für die subkutan verabreichten Medikamente gelten.“

„Zum aktuellen Zeitpunkt ist auch Semaglutid in allen Dosierungen wieder verfügbar, sodass sich hier hinsichtlich der Versorgungssituation kein Vorteil ergibt.“

„Eine Tablette ist möglicherweise niederschwelliger angewendet als eine subkutane Injektion, allerdings sind die Präparate allesamt verschreibungspflichtig. Eine Schwarzmarkt-Situation wie sie bei Semaglutid zeitweise beschrieben wurde, wäre nur bei Versorgungsengpässen zu erwarten, die aber überwunden zu sein scheinen.“

„Viel sinnvoller wäre statt Preisgestaltung und Missbrauchspotenzial die Frage, warum denn überhaupt derartige Substanzen bei Adipositas eingesetzt werden müssen? Hier sind verhältnispräventive Maßnahmen eine sehr viel sinnvollere Investition als die Kostenerstattung eines Medikaments der selbst-herbeigeführten Pandemie der Adipositas. Dazu gehören zum Beispiel die Stärkung von Gesundheitskompetenz in allen Bevölkerungsschichten, der Zugang zu gesunden Lebensmitteln und die Förderung des gesunden Lebensstils.“