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06.09.2018

Senken Statine bei alten Menschen das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod?

Anlass

Statine werden nicht nur als Cholesterinsenker verschrieben – sondern zahlreiche Menschen nehmen diese Medikamente, um Herzinfarkt, Schlaganfall oder anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorzubeugen.

Eine neue Studie, die von der Fachzeitschrift „The BMJ“ publiziert wurde (siehe Primärquelle), kommt nun zu dem Schluss: „Die Ergebnisse unterstützen nicht den weit verbreiteten Einsatz von Statinen in alten und sehr alten Menschen, außer bei jenen, die Diabetes haben und jünger als 85 Jahre alt sind.“ Doch diese Schlussfolgerung ist wohl voreilig.

Bei der Studie handelt es sich um eine retrospektive, das heißt zurückschauende Analyse mit Daten von 48.864 Hausarzt-Patienten aus Spanien. Die Patienten waren entweder 75 bis 84 Jahre alt („alt“) oder 85 Jahre und älter („sehr alt“) und sie hatten entweder Diabetes vom Typ 2 oder nicht. Aus der Kombination ergaben sich also vier Patientengruppen, in denen analysiert wurde, ob Cholesterinsenker einen Effekt haben. Das Anzahl an Todesfällen und an Herz-Kreislauf-Erkrankungen je 1000 Personenjahren war nur in einer der vier Patienten-Gruppen statistisch signifikant reduziert – nämlich bei den 75 bis 84 Jahre alten Diabetikern. In den anderen drei Gruppen hatten die Cholesterinsenker keinen statistisch signifikanten Effekt – was die Forscher dazu verleitet, alten Menschen davon abzuraten, mit Statinen Herz-Kreislauf-Problemen vorzubeugen.

Übersicht

  • Dr. Philipp von Hundelshausen, Institut für Prophylaxe und Epidemiologie der Kreislaufkrankheiten (IPEK), Klinikum der Universität München
  • Prof. Dr. Oliver Weingärtner, Oberarzt Interventionelle Kardiologie, Angiologie und Lipidologie, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Jena

Statements

Dr. Philipp von Hundelshausen

Institut für Prophylaxe und Epidemiologie der Kreislaufkrankheiten (IPEK), Klinikum der Universität München

„Das Thema ist deswegen relevant, weil die Zahl jener sehr alten Patienten zunimmt und weiter zunehmen wird, für die sich die Frage stellt, ob eine Primärprävention für ein kardiovaskuläres Ereignis bei zunehmender Polymedikation, Gebrechlichkeit und Komorbiditäten sinnvoll ist. Letztendlich ist die entscheidende Information, das Risiko eines Patienten für ein kardiovaskuläres Ereignis richtig einzuschätzen. Das trifft für die neuen Aspirin-Studien genauso zu. Ab einem gewissen Risiko lohnt sich die Therapie – und die Sekundärprävention ist nichts anderes als die Prävention bei einem sehr hohen Risiko. Da wird es auf einmal bei den alten Patienten sehr schwierig. In den Tabellen hört die Risikoeinschätzung ab einem Alter von 65 Jahren auf, zum Beispiel beim SCORE von der European Society of Cardiology (ESC) (SCORE steht für: Systematic COronary Risk Evaluation; Anm. d. Red.) [1]. Im Alter explodieren die Varianz an Komorbiditäten und die Anzahl an Kombinationen unterschiedlicher Medikamente – und damit die confounding factors (verzerrenden Faktoren; Anm. d. Red.). Diese erschweren einen Vergleich zweier Behandlungsverfahren, besonders bei einer retrospektiven Studie. Um hier eine Aussage zwischen zwei Kohorten zu treffen, benötigt man also eine sehr große Anzahl an Patienten.“

„Die Zahl von fast 47.000 Patienten erscheint riesig. Aber die Zahl der über 85-jährigen Patienten war in der Gruppe ohne Diabetes nur 743 und in der Gruppe mit Diabetes nur 201. Das sind viel zu wenige, um statistisch belastbare Aussagen treffen zu können.“

„Insgesamt scheinen die spanischen Patienten im Durchschnitt, auch abgesehen von Alter und Diabetes, ein vergleichsweise niedriges Risikoprofil gehabt zu haben: Die Cholesterinwerte waren nicht besonders hoch, der CRP-Wert (C-reaktives Protein, ein Blutmarker für Entzündungen und Gewebsschädigungen; Anm. d. Red.) nicht bekannt und der Blutdruck war gut eingestellt.“

„Ein Beleg gegen eine Statin-Therapie im Alter ist die Studie nicht, aber hoffentlich ein Anstoß, Studien aufzulegen, deren Design klarere Aussagen erlauben, sowie eine Mahnung, nicht zu vergessen, dass Ergebnisse von früheren Studien nicht ohne Weiteres auf alte Menschen übertragen werden können.“

Prof. Dr. Oliver Weingärtner

Oberarzt Interventionelle Kardiologie, Angiologie und Lipidologie, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Jena

„Die vorliegende retrospektive Studie untersucht eine Fragestellung mit großer Bedeutung für die Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Sie ist aber – wie die Autoren selbst schreiben – aufgrund des Studiendesigns und der untersuchten Population nicht ausreichend, um eine generelle Empfehlung zum Einsatz von Statinen bei älteren Menschen in der Primärprävention auszusprechen. Dazu kommt dass wichtige Faktoren wie Einnahmetreue nicht untersucht wurden.“

„Prinzipiell gilt: Der Behandlungseffekt einer cholesterinsenkenden Therapie ist abhängig von vier Dingen [2]: dem globalen vaskulären Risiko, dem Ausgangs-LDL-Cholesterin, dem Ausmaß der erreichten LDL-Cholesterinsenkung und dem eingesetzten Medikament. Darüber hinaus bestehen beim Ansprechen auf ein Statin große interindividuelle Unterschiede. Dies ist unter anderem durch das individuell unterschiedliche Ausmaß von hepatischer Synthese und intestinaler Resorption sowie durch interindividuelle Unterschiede in der Regulation des LDL-Rezeptors und Cholesterin-Metabolismus erklärt [3] [4]. Nicht zuletzt spielen beim Abschätzen des individuellen Risikos auch andere Parameter des Lipidstoffwechsels eine zunehmend bedeutende Rolle, beispielsweise Lp(a) und Triglyzeride, sodass der Cholesteringehalt von LDL-Partikeln womöglich nur die ‚Spitze des Eisberges‘ in der LDL-assoziierten Pathophysiologie ist [5].“

„Nur prospektiv, doppelt-blind angelegte und Placebo-kontrollierte Endpunkt-Studien haben eine ausreichende Aussagekraft, um eine Therapieempfehlung aussprechen zu können. Ergebnisse der STAREE-Studie [6] werden für 2022 erwartet.“

„Letztlich wird es aber wohl immer eine individuelle Entscheidung des Arztes in Absprache mit jedem einzelnen Patienten sein, ob – und wenn ja, welche – Lipidsenker bis ins hohe Alter verordnet werden.“

Angaben zu möglichen Interessenkonflikten

Alle: Keine angegeben.

Primärquelle

Ramos R et al. (2018): Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. The BMJ; 362: k3359. DOI: 10.1136/bmj.k3359.

Literaturstellen, die von den Experten zitiert wurden

[1] European Society of Cardiology: Systematic COronary Risk Evaluation – SCORE Risk Charts. The European cardiovascular disease risk assessment model.

[2] Custodis F et al. (2015): LDL-Cholesterin: Von der Hypothese zur Kausalität. Dtsch Med. Wochenschr; 140: 761-764. DOI: 10.1055/s-0041-102254.

[3] Weingärtner O et al. (2011): Cholesterinhomöostase und kardiovaskuläres Risiko. Dtsch Med. Wochenschr; 136: 34-38. DOI: 10.1055/s-0030-1269438.

[4] Weingärtner O et al. (2017): Individualized lipid-lowering therapy to further reduce cardiovascular risk. J Steroid Biochem Mol Biol; 169: 198-201. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.016.

[5] Laufs U et al. (2018): Pathological phenotypes of LDL particles. European Heart Journal; 39: 2574-2576. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy387.

[6] STAREE-Studie: STAtins in Reducing Events in the Elderly.

Weitere Recherchequellen

European Society of Cardiology: Guidelines & Scientific Documents.

Leitlinie „Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention“. Federführende Fachgesellschaft: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Stand: 31.12.2016.