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03.12.2021

Schaffung weiterer Intensivkapazitäten

Anlass

Die Gesundheitsministerinnen und -minister der Länder haben sich bereits zu Wochenbeginn in einem Beschluss [I] darauf verständigt, dass planbare Operationen und Behandlungen rasch verschoben werden müssten, um in der aktuellen Pandemiephase mehr betreibbare Intensivbetten zu schaffen. Die Länder sollen dies demnach zeitnah rechtlich ermöglichen, der Bund wird aufgefordert, Ausgleichszahlungen für die Kliniken bereitzustellen.

Mancherorts sind die Intensivstationen stark ausgelastet. Eine hohe Belegungsquote melden zum Beispiel Bayern, Thüringen und Sachsen, während etwa Niedersachsen, Schleswig-Holstein und Nordrhein-Westfalen vergleichsweise wenige COVID-19-Patienten versorgen. So gibt es in Bayern derzeit pro 100 000 Einwohner 8,2 Corona-Intensivfälle, in Sachsen sind es 14,8, in NRW dagegen 3,9 und in Niedersachsen 2,8. Bundesweite Patientenverlegungen über den eigenen „Kleeblatt“-Klinikverbund hinaus sind deshalb bereits angelaufen [II]. Mit der Verschiebung von Operationen sollen nun zusätzliche Kapazitäten in den Krankenhäusern geschaffen werden. Doch wie soll dies konkret funktionieren? Ist eine Aktivierung der Intensivbetten-Notfallreserve realistisch? Und wie kann verhindert werden, dass lukrative elektive Operationen wie an der Hüfte oder den Knien in Pandemiezeiten nicht zuungunsten der Intensivversorgung fortgeführt werden? Das SMC hat Fachleute um Antworten auf diese Fragen gebeten.

Ein jüngst organisiertes Press Briefing zu den Auswirkungen voller Intensivstationen auf die medizinische Grundversorgung finden Sie hier.

Übersicht

     

  • Prof. Dr. Max Geraedts, Direktor des Instituts für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Fachbereich Medizin, Philipps-Universität Marburg
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  • Prof. Dr. Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, und Mitglied des Fachbeirates des Bundesgesundheitsministeriums
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  • Prof. Dr. Manuel Wenk, Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Florence-Nightingale-Krankenhaus Düsseldorf
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Statements

Prof. Dr. Max Geraedts

Direktor des Instituts für Versorgungsforschung und Klinische Epidemiologie, Fachbereich Medizin, Philipps-Universität Marburg

„Zusätzliche Intensivkapazitäten, insbesondere das zusätzliche, qualifizierte Personal, erfordern auf der einen Seite das Aussetzen aller elektiven, vermeidbaren Eingriffe und wahrscheinlich sehr hohe Prämien an alle diejenigen, die entweder frustriert aufgegeben oder aber ihre Stellen reduziert haben. Gleichzeitig müsste aber denjenigen, die trotz der unfassbaren Belastung geblieben sind, eine Aufstockung ihres Gehaltes in gleicher Form gewährt werden.“

„Ich kann mir nicht vorstellen, dass die Intensivbetten-Notfallreserve, die ja auch beim ersten Mal eher nur auf dem Papier existierte, irgendwie aktiviert werden könnte.“

„Die lukrativen elektiven Eingriffe sind nun eine offensichtliche Nebenwirkung des Fallpauschalensystems zur Vergütung von Krankenhausleistungen, das unbedingt überwunden werden muss. Kurzfristig könnte man wahrscheinlich nur damit Erfolg haben, dass man diese Eingriffe nicht mehr vergütet, wenn bewusst in Kauf genommen wird, dass elektiv operierte Patientinnen und Patienten eventuell doch Intensivkapazitäten benötigen, die aber nicht vorhanden sind.“

Prof. Dr. Reinhard Busse

Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, und Mitglied des Fachbeirates des Bundesgesundheitsministeriums

„Die derzeitige Lage in den Krankenhäusern ist durch eine Zweiteilung gekennzeichnet. Während es einerseits so scheint, dass die Krankenhäuser so überlastet wie nie sind, stehen auf der anderen Seite so viele Betten wie niemals zuvor leer (nämlich jedes dritte), was der Hauptgrund für die finanziellen Schwierigkeiten der Krankenhäuser ist. Das Paradoxe ist: beides ist zugleich wahr, wozu die Unterschiede nicht nur zwischen Intensiv- und Normalstationen beitragen, sondern auch die zwischen Krankenhäusern. Einige Zahlen zur Darstellung der Größenordnungen: Bis Ende September 2021 haben Deutschlands Akutkrankenhäuser mit 12,4 Millionen stationären Patienten so viele wie im ersten Pandemiejahr 2020 versorgt, aber damit weiterhin 14 Prozent weniger als 2019. Davon waren 267 000 COVID-19-Patienten (knapp über zwei Prozent aller stationären Patienten), von denen wiederum 67 000 (25 Prozent) intensivmedizinisch versorgt wurden.“

„Dabei darf nicht übersehen werden, dass nur rund 450 Krankenhäuser über mindestens 20 Intensivbetten und damit die notwendige intensivmedizinische Erfahrung zur Behandlung von COVID-19-Patienten verfügen. Diese besitzen über 80 Prozent der Intensivbetten und versorgen den Großteil der intensivversorgten COVID-19-Patienten. Sie sind zumeist zugleich die Krankenhäuser mit Linksherzkatheter zur Versorgung von Herzinfarktpatienten, diejenigen mit Stroke Unit für Schlaganfallpatienten und jene mit Krebszentren. Um diese Häuser – die ,echten‘ Krankenhäuser – dreht sich die Debatte.“

„Vergessen wird dabei zumeist, dass es 1000 weitere, kleinere Akutkrankenhäuser gibt, die über-durchschnittlich leer sind, in denen aber Personal arbeitet, dass in den ,echten‘ Krankenhäusern bei der Corona-Versorgung fehlt. Denn eines ist spätestens jetzt deutlich geworden: Unsere stationäre Behandlungskapazität sollte nicht an den vielen Betten gemessen werden, auf die viele hierzulande – bis hin zum Gesundheitsminister – so stolz waren, obwohl sie immer schon ein Zeichen unnötiger und personell und technologisch inadäquat ausgestatteter Überkapazitäten waren, sondern an Betten, die personell und technologisch adäquat ausgestattet sind. Intensivbetten mit Beatmungs- oder Dialysegeräten, aber ohne Personal, zählen nicht dazu – genauso wenig aber mit Personal ausgestattete Betten in Häusern ohne adäquate Technologie. Insgesamt gibt es über 400 000 Betten in den Akutkrankenhäusern, von denen an einem durchschnittlichen Tag 135 000 leer sind. Daher sind auch die Aktivitäten einzelner Bundesländer, Betten in Rehabilitationskliniken als Ausweichbetten zu reservieren unnötig (genauso wie 2020 das COVID-Krankenhaus auf der Berliner Messe).“

„Erneute Maßnahmen zur Sicherung von genügend Intensiv-Behandlungskapazität sollten sich also möglichst eng an dem Ziel orientieren, dass Intensivkapazitäten in den 450 genannten Krankenhäusern auch wirklich zur Verfügung stehen, also mit Personal ausgestattet sind – und nicht den anderen 1000, oftmals unnötigen Krankenhäuser die finanziellen Einbußen durch ausbleibende Patienten kompensiert werden. Die Freihaltepauschalen im Jahr 2020 und in der ersten Hälfte 2021 haben das nicht bewirkt, da sie ja im Prinzip nur an den Normalbetten angesetzt haben (da die Intensivbettenbelegung gegenüber 2019 ja gleichblieb, also keine Pauschalen einbrachte).“

„Eine zielgenauere Förderung kann im Prinzip ex-post und ex-ante geschehen. Ex-post könnte man den Krankenhäusern pro COVID-19-Patienten einen Bonus zukommen lassen – unter der Vorstellung, dass dieses Geld ausgefallene Leistungen auf Normalstationen kompensiert und das dort eingesparte Personal bei der Intensivversorgung eingesetzt wird. Das würde auch die Attraktivität senken, stattdessen elektive Patienten – etwa mit Hüft- oder Kniegelenksimplantation – zu behandeln. Allerdings müsste sichergestellt sein, dass andere Notfallpatienten, etwa mit Herzinfarkten, nicht benachteiligt werden.“

„Besser erscheint mir daher eine Ex-ante-Förderung leerer, aber betriebsbereiter (das heißt auch mit Personal ausgestatteter) Intensivbetten. Damit dies wirklich ,echte‘ Intensivbetten betrifft, könnte man entweder wieder an den Notfallstufen ansetzen oder einfach eine gewisse Mindestanzahl an Gesamtintensivbetten pro Haus beziehungsweise Standort fordern – etwa die zuvor genannten 20 Intensivbetten. Dies erfüllen nach Zahlen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus 457 Krankenhäuser (zusammen 22 350 Intensivbetten). 331 weitere Krankenhäuser haben 10 bis 19 Intensivbetten (insgesamt 4400). Der Rest der Krankenhäuser (>600) haben neun oder weniger (insgesamt 1500) und sollten auch keine COVID-19-Patienten behandeln.“

„Der Mechanismus sollte vorsehen, dass die Krankenhäuser für 24 Stunden freie, aber betriebsbereite – das heißt unter Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) vorgesehene 2:1- (tags) beziehungsweise 3:1-(nachts)-Personalausstattung – Intensivbetten erhalten. Da Intensivbetten etwa das 2,5-fache wie durchschnittliche Betten kosten, wären 1000 bis 1200 Euro adäquat. Ziel wäre auch, ,Reservekapazitäten‘ in tatsächlich verfügbare Kapazitäten umzuwandeln.“

Prof. Dr. Manuel Wenk

Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Florence-Nightingale-Krankenhaus Düsseldorf

„Die Situation auf den Intensivstationen ist nicht nur aufgrund der aufwendigen und anstrengenden Versorgung von zunehmend mehr COVID-19-Erkrankten prekär, sondern auch, weil ständig mit neuen Beschlüssen, Verordnungen und politischen Diskussionen bei offensichtlich mangelnder Kenntnis der Situation in den Krankenhäusern für Unruhe gesorgt wird. Es wird schlichtweg nicht möglich sein, die Intensivkapazitäten durch Schaffung neuer Betten bei gleicher Versorgungsqualität zu erhöhen. Das dafür notwendige Personal existiert nicht.“

„Die Gesundheitspolitik der letzten Jahre hat durch ihren Ruf nach Ökonomisierung und Druck auf die Krankenhäuser dazu geführt, dass Kliniken gezwungen worden sind, sich betriebswirtschaftlich so aufzustellen, dass sie es oft nur durch massive Sparpolitik und Leistungsverdichtung gerade schaffen, ihren Versorgungsauftrag zu erfüllen. Aufgrund der Fehler des Vergütungssystems war dies in den letzten Jahren eigentlich nur durch eine Sparpolitik im Bereich des Personals möglich. Das hat zu einer erheblichen Erhöhung der Last auf den Schultern des verbliebenen Personals geführt und letztlich – gerade im Bereich der Pflege – zu einer Flucht aus dem Beruf.“

„Vor diesem Scherbenhaufen stehen wir heute und dies wird in Zeiten der Pandemie auf einmal sehr deutlich. Das Verfassen von Beschlüssen, dass nun die Kapazität erhöht werden soll, löst nicht das jahrelang gezüchtete Problem des chronischen und jetzt akuten Pflegemangels, der sich in den letzten zwei Jahren der Pandemie auch noch einmal deutlich verschärft hat, da die Mitarbeiter:innen seelisch und körperlich ausgebrannt sind.“

„Nun soll durch das Verschieben von Operationen Kapazität auf den Intensivstationen geschaffen werden. Hierbei sind aber mindestens zwei wichtige Aspekte zu beachten. Erstens: Die Pandemie ist weiterhin ein sehr stark regionales Geschehen, das heißt es gibt Regionen und Städte, die stark überlastet sind, während nur einige Kilometer weiter es sein kann, dass nur wenige Patienten in den Krankenhäusern liegen. Nun sollen elektive Eingriffe verschoben werden und vorbeugend Kapazitäten geschaffen werden. Aber wer erklärt das erstens den abgesetzten Patienten? Und: Wer kommt denn für den finanziellen Ausgleich auf, wenn Betten freigehalten werden ,für den Fall, dass…?‘ Welches Krankenhaus kann sich dies in der von der Politik geschaffenen Gesundheitswelt Deutschlands denn leisten? Die Freihaltepauschalen aus den ersten Wellen waren sinnvolle Instrumente, da dadurch ohne finanziellen Druck Kapazitäten geschaffen werden konnten. Nun werden diese aber nicht mehr gezahlt, sondern es werden lediglich für die Behandlung jedes Corona-Patienten Pauschalen (ab Tag zwei der Behandlung) vergeben. Wenn Sie aber in Ihrem Haus vielleicht gar keine Corona-Patienten haben, weil ihre Region (noch) nicht allzu stark betroffen ist, erhalten sie keinen finanziellen Ausgleich. Dennoch sollen sie bereits Kapazitäten schaffen und Reserven vorhalten. Aber: Wie sollen Sie Betten freihalten und Eingriffe absagen ohne Sorge zu haben, dass ihr Krankenhaus nächstes Jahr finanziell ruiniert ist? Kann man Krankenhäusern, die noch keine Operationen absagen, vorwerfen, dass sie weiter um das eigene Überleben im Gesundheitssektor kämpfen? Da liegt auch eine soziale Verantwortung gegenüber den Mitarbeitenden. Man darf bitte nicht vergessen: Das System ist von der Politik geschaffen worden.“

„Zweitens: Es ist ein Irrglaube, dass allein durch das Absetzen von elektiven, ,verschiebbaren‘ Operationen ausreichend Kapazitäten geschaffen werden können. Es ist initial ein gutes Mittel, um Druck aus dem System nehmen, dennoch: es ist Winterzeit und wir sehen in diesem Jahr auch wieder einen typischen Anstieg der üblichen Atemwegserkrankungen neben den sowieso weiterhin nicht planbaren Erkrankungen wie Herzinfarkten, Schlaganfällen, Unfällen und sonstigen akuten Erkrankungen, die einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen. Ein großer Teil der Intensivpatienten sind tatsächlich nicht-operative Patienten. Deren Behandlung können sie nicht verschieben. Und von den elektiven, verschiebbaren Operationen und Behandlungen wären im Schnitt sowieso eher wenige auf den Intensivstationen behandelt worden.“

„Die operativen Patienten, die in der Regel einen postoperativen Intensivaufenthalt benötigen, sollen und müssen ja weiterhin behandelt werden (Krebserkrankungen, lebensbedrohliche Herz-Kreislauferkrankungen wie Bypässe am Herzen oder Transplantationen), sodass der Nettogewinn an Betten letztlich doch überschaubar bleibt.“

„Von den Krankenhäusern wurde im letzten Jahr verlangt, eine sogenannte Notfallreserve zu definieren, das heißt eine gewisse Zahl an Intensiv- und Normalstationsbetten zu benennen, die bei Zuspitzung der Lage durch Umschichtung von Personal für COVID-19-Patienten aktiviert werden kann. Man muss verstehen, dass bei Aktivierung dieser Reserve ein Krankenhaus komplett seine Arbeitsstruktur ändern muss und sich nur noch in einem Notbetrieb befindet, da die personellen Umschichtungen zur Schließung weiter Teile des Krankenhauses führen müssen. Darüber hinaus verpflichten Sie damit das Personal, Aufgaben zu übernehmen, für die sie nicht vollumfänglich ausgebildet sind, was einen großen intrinsischen Stress bedeutet und zu deutlich mehr Personalausfällen führen wird.“

„Die scheinbar einfache Option der Schaffung von mehr Bettenkapazität, die aber auch keine Lösung ist, ist das Aussetzen der Pflegepersonaluntergrenzen (PPUGV). Das heißt, dass eine Intensivpflegekraft mehr Patienten betreut, als eigentlich pflegerisch möglich und medizinisch sinnvoll ist. Es müssten dann Abstriche in der Qualität der Behandlung gemacht werden und es wäre die Fortsetzung der ,Verbrennung‘ des Pflegepersonals durch Überlastung, wie sie in den letzten Jahren betrieben wurde. Das wird in ganz kurzer Zeit dazu führen, dass noch weniger Personal zur Verfügung steht, da niemand in der Intensivpflege mehr die Kraft hat, nun auch noch gegen die eigenen Qualitätsansprüche unter massivem Druck weiterzuarbeiten.“

„Aus intensivmedizinscher Sicht erscheint es absurd, dass der Bevölkerung suggeriert wird, durch Verlegungen von Patienten aus Hochinzidenzregionen in andere Teile Deutschlands das Problem zu lösen. Die Verlegung eines Intensivpatienten ist eine hochkomplexe, extrem aufwendige Maßnahme mit hohem Risiko für den Patienten. Man kann nicht einfach die Patienten in einen Krankenwagen legen und los geht’s! Das hat sich ja auch bereits letztes Wochenende gezeigt: Mit einem gigantischen Aufwand und nur mit Unterstützung durch Equipment der Bundeswehr ist es überhaupt gelungen, gerade einmal etwa 50 Patienten zu verlegen. Das ist natürlich eine tolle Leistung, aber es sind auch nur 50 und das war es auch erstmal. Ein Massenanfall ist damit nicht zu beheben. Die Pandemie muss lokal und regional gemanaged werden. Dafür brauchen die Krankhäuser vor Ort jegliche Unterstützung durch die Politik. Und das bedeutet alle Mittel, die es erlauben, dass Personal vor Ort zu entlasten, um sich entsprechend auf die derzeit nötige Kernarbeit konzentrieren zu können. Wir brauchen keine Doppelbelastung durch COVID-19-Behandlung bei gleichzeitiger Sorge um das Überleben des Krankenhauses, weil die finanziellen Mittel knapp sind. Wenn Notfallreserven und Kapazitäten geschaffen werden sollen, so sind die Pflegenden und Ärztinnen und Ärzte bereit, alle Maßnahmen auch durch Einsatz deutlich über dem Normalen mitzutragen. Aber wir brauchen echte Rückendeckung und Sicherheit durch die Politik und nicht bloß Verordnungen, deren Umsetzung und die daraus resultierenden potenziellen Konsequenzen uns überlassen werden. Solidarität geht anders.“

Angaben zu möglichen Interessenkonflikten

Prof. Dr. Manuel Wenk: „Advisory Board BD (Becton-Dickinson), Dräger“

Alle anderen: Keine Angaben erhalten.

Literaturstellen, die vom SMC zitiert wurden

[I] Gesundheitsministerkonferenz (29.11.2021): Beschränkungen im Krankenhausbetrieb zur Bekämpfung der Corona-Virus-Krankheit COVID-19.

[II] Divi-Intensivregister (23.11.2021): Strategische Patientenverlegung. Pressemitteilung.