Meta-Analyse: Angaben von möglichen Nebenwirkungen bei Statinen meist ohne Evidenz

„Statine haben für die medizinische Praxis eine sehr große Bedeutung, da hierzulande Millionen Menschen damit behandelt werden. In der kardiovaskulären Prävention zählen sie zu den potentesten Medikamenten.“

„Die vorliegenden Daten sind sehr wichtig. Die Meta-Analyse ist robust. Die darin ausgewerteten Studien sind die großen randomisierten, doppelt-verblindeten Studien zum Thema. Sie verdeutlichen, dass die meisten beobachteten Symptome unter einer Statintherapie nichts mit dem Medikament zu tun haben. In Deutschland gibt es eine extrem kritische Haltung zur medikamentösen Cholesterinsenkung. Die ,Cholesterinlüge‘ gibt es auch nur in Deutschland (gemeint ist die umstrittene These, dass hohes LDL-Cholesterin nicht ursächlich für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sei und Statine nutzlos oder schädlich seien; Anm. d. Red.). Eine ,Bluthochdrucklüge‘, oder eine ,Diabeteslüge‘ gibt es aber offensichtlich nicht .“

„Es gibt viele Untersuchungen dazu, wie oft Patientinnen und Patienten ihre Statintherapie abbrechen. Eine Gruppe um Wolfgang Koenig hat erst kürzlich gezeigt, dass nach 36 Monaten nur noch 21 Prozent der Patientinnen und Patienten das initial verordnete Statin einnehmen. Für den Cholesterinaufnahmehemmer Ezetimib sieht es mit 22 Prozent nicht besser aus und die sehr effektiven PCSK9-Inhibitoren werden auch nur noch von der Hälfte der Patienten gespritzt [1] (Wolfgang Koenig ist auch Mitautor der aktuellen Studie in ,The Lancet‘; Anm. d. Red.).“

„Viele Nebenwirkungen tauchen vor allem aus Haftungsgründen in den Beipackzetteln auf. Es wäre zu begrüßen, wenn Ergebnisse aus randomisierten, doppelt-verblindeten Studien abgebildet werden würden. Schon die Länge der Beipackzettel, wie wir sie aktuell kennen, sorgt für große Verunsicherung und führt dazu, dass hocheffektive Medikamente völlig zu Unrecht nicht eingenommen werden.“

„Statine sind auch in der Langzeitbehandlung gut verträgliche Medikamente. Gerade die geschilderten Nebenwirkungen in der aktuellen Publikation treten in der Regel gleich zu Beginn der Behandlung auf – oder nie. Daher wird auch darauf hingewiesen, dass Leberwerte im Verlauf in den ersten Wochen zu beobachten sind.“

„Laut Arzneiverordnungsreport werden Statine für bis zu neun Millionen Menschen in Deutschland verschrieben. Es handelt sich um eine der wichtigsten Medikamentenklassen zur Prävention und Behandlung von Herz- und Gefäßkrankheiten.“

„Die zentrale Stärke der Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration liegt in der Verwendung individueller Patientendaten aus hochwertigen randomisierten Studien statt aggregierter Studienergebnisse. Dies ermöglicht eine weltweit einzigartige Präzision bei der Analyse von über 120.000 Teilnehmenden, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Statinen selbst in kleinen Subgruppen oder bei seltenen Nebenwirkungen verlässlich zu untersuchen. Da die Analysen auf vorab festgelegten Protokollen basieren und die CTT die Rohdaten direkt aus den großen randomisierten Studien zusammenführt, gelten die CTT-Analysen als ein unabhängiger Goldstandard, auf dem nahezu alle internationalen Leitlinien zur kardiovaskulären Prävention basieren.“

„Diese Ergebnisse zeigen, dass Statine – zusätzlich zu den bereits bekannten Nebenwirkungen auf die Muskulatur und das Diabetesrisiko – lediglich mit einem geringen absoluten Anstieg von Leberwerten assoziiert sind, jedoch mit keinem anderen der sehr zahlreichen in den Fachinformationen aufgeführten Symptomen. Die Darstellung von unerwünschten Wirkungen in den Fachinformationen ist für die allermeisten Risiken übertrieben und kann medizinisches Fachpersonal sowie Patienten irreführen. Sie sollte daher überarbeitet werden, um eine fundierte, evidenzbasierte Entscheidungsfindung besser zu unterstützen.“

„In Registerstudien berichten zehn Prozent der Patientinnen und Patienten, die Statine einnehmen, über unerwünschte Effekte – in ganz unterschiedlicher Ausprägung und Häufigkeit. Davon sind rund 90 Prozent Nocebo-Effekte. Das heißt, nicht direkt durch eine pharmakologische Wirkung verursacht. Dies ist ein riesiges Problem für die Einnahmetreue und die Prävention von Herz- und Gefäßkrankheiten.“

„Behörden agieren nach dem Vorsichtsprinzip. Während für die Aufnahme einer Nebenwirkung oft schon ein begründeter Verdacht reicht, erfordert die Streichung einen definitiven Beweis der Nicht-Assoziation über sehr große Patientenkollektive.“

„Der langwierige Prozess startet mit einer behördlichen Überprüfung oder einem Antrag eines Herstellers, bei der die neue Evidenz beim Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (Prac, Ausschuss für Risikobewertung im Bereich der Pharmakovigilanz, ein Expertengremium der Ema, das sich ausschließlich mit der Sicherheit von Arzneimitteln befasst) eingereicht wird. Dieser Fachausschuss bewertet wissenschaftlich, ob die Nebenwirkung tatsächlich gestrichen werden kann, woraufhin der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) eine offizielle Empfehlung ausspricht, welche dann durch die EU-Kommission bestätigt werden muss.“

„Ein alternativer Beipackzettel zu Statinen steht zum Beispiel hier zur Verfügung.“

„Statine gehören zu den am besten untersuchten Medikamenten. Langzeituntersuchungen belegen konsistent, dass das Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen wie Rhabdomyolyse (unter 0,1 Prozent) oder Leberschäden (ungefähr 0,001 Prozent) extrem gering bleibt und die Langzeiteinnahme keinen Anstieg von Krebs oder Demenz verursacht [2] [3] [4].“

„Die Bedeutung der Statine sind in der medizinischen Praxis essenziell. Insbesondere zum Erreichen der LDL-Zielwerte nach einem Herzinfarkt oder bei dokumentierter koronarer Herzerkrankung (KHK) ist die Gabe von Statinen ein grundlegender Bestandteil der medizinischen Versorgung und führt unbestritten erwiesen zur Verhinderung des Auftretens erneuter Herzinfarkte, der Progression der KHK, oder dem Auftreten erster Infarkte bei sehr hohen Lipidwerten. Zusammenfassend sind Statine, mit Augenmaß eingesetzt, ein unverzichtbarer Bestandteil der kardiovaskulären Medizin.“

„Die Metaanalyse wurde methodisch robust durchgeführt. Eine besondere Stärke ist die Analyse individueller Daten. Die Auswahl der Studien war angemessen und bezog sich überwiegend auf Patient:innen mit bereits erlittenem Herzinfarkt oder bekannter koronarer Herzerkrankungen. Ein Teil der Studien analysierte eine hoch dosierte gegen eine maßvoll dosierte Statintherapie. Nur wenige Studien beschäftigen sich hingegen mit einer Statingabe bei gesunden Individuen und auch solchen, die ein etwas erhöhtes kardiovaskuläres Risiko ohne eine relevante Erkrankung haben. Zusammenfassend: Die Evidenz betrifft vornehmlich die Gabe von Statinen bei Patient:innen mit dokumentierter KHK oder nach Infarkt. Die Ergebnisse sind somit nicht problemlos auf die gesamte Population übertragbar.“

Auf die Frage, ob es ein Potenzial für Nebenwirkungen gibt, die nach einer länger als durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit auftreten können:
„Diese Limitation muss in jedem Beitrag dargelegt werden. Die langjährige Verwendung von Statinen gibt keinen Hinweis auf langfristige Folgen wie Demenz, Diabetes, Muskelbeschwerden oder Anderes. Ganz wichtig ist: Eine maßvoll und auch niedrig dosierte Statintherapie besitzt einen sehr großen lipidsenkenden Effekt, vermeidet Nebenwirkungen und verhindert das Auftreten von Infarkten oder der KHK-Progression.“

„Das schlechte Image der Statine beruht zum einen auf mitunter überzogener Indikationsstellung und zum anderen auf den beschriebenen Nebenwirkungen. Diese beziehen sich überwiegend auf Muskelschmerzen und Leberwerterhöhungen. Das vor vielen Jahren vom Markt genommene ‚Cerivastatin‘ hatte zu wenigen Fällen von Leberversagen geführt. Darauf beruht noch das schlechte Image. Bei den derzeit maßgeblich eingesetzten Statinen Atorvastatin und Rosuvastatin ist dies jedoch nicht beobachtet worden. Weiterhin soll leicht vermehrt Diabetes auftreten. Die Studienergebnisse zeigen jedoch: Die Einnahme von Statinen ist sicher, außer Muskelschmerzen und reversiblen Leberwerterhöhungen sind keine wesentlichen Nebenwirkungen zu erwarten.“

„Das einzig faktische Problem sind die Muskelschmerzen. Diese sind dosisabhängig und verschwinden nach Absetzen der Statine. Es brechen circa fünf bis sieben Prozent der Patient:innen die Therapie ab. Viele Patient:innen ‚erwarten‘ die Muskelschmerzen auch schon. Dies passt mit dem Auftreten der Muskelschmerzen unter Placebo in den Studien zusammen. Das Problem ist jedoch nicht groß. Eine gute Erklärung und die Führung der Patient:innen, eine Dosisreduktion, ein Statinwechsel und zur Not der Wechsel auf Ezetimib oder im letzten Schritt auf PCSK-9-Inhibitoren sind sehr gute Optionen.“

„Beipackzettel führen zu großen Ängsten und sind überwiegend juristisch motiviert. Diese sollten modifiziert werden. Ich kann mir gut eine sogenannte ‚executive summary‘ vorstellen. Also: wenige Zeilen, die zusätzlich zum juristischen Beipackzettel die Realität abbilden und auf den wirklichen Nutzen und die wirklichen Risiken hinweisen.“

„Grundsätzlich gilt: Die Behandlung mit Statinen bei KHK und nach Infarkt ist notwendig. Schon eine geringe Dosis führt zu einem großen Effekt, auch wenn die strengen Zielwerte von 55 Milligramm LDL pro Deziliter Blut bei Patient:innen nach Infarkt oder mit KHK nicht erreicht werden. Nebenwirkungen unter einer maßvollen Dosis sind gering und ungefährlich. In der ‚Normalpopulation‘ sollten als Faustregel sehr hohe Lipidwerte (über 150 Milligramm pro Deziliter in Abhängigkeit weiterer Risikofaktoren) ebenso mit niedrig dosierten Statinen behandelt werden. Auch dies vermeidet Infarkte.“

„Grundsätzlich gilt auch: besser ein zweites Medikament wie Ezetimib hinzufügen als die Dosis der Statine stark zu erhöhen.“