Schwangerschaftsdiabetes früher testen

„Es ist bekannt, dass etwa 30 bis 70 Prozent der schwangeren Frauen vor der 20. Schwangerschaftswoche einen erhöhten Blutzuckerspiegel aufweisen. Aus mehreren Kohortenstudien wissen wir, dass diese Frauen mehr GDM-Risikofaktoren und ein erhöhtes Risiko für ungünstige Schwangerschaftsfolgen haben, wenn sie unbehandelt bleiben. Darüber hinaus haben sie ein höheres Risiko für negative Auswirkungen auf die Stoffwechselgesundheit nach der Geburt – dies wurde auch in einer Studie aus unserem Zentrum gezeigt. Also ist früher GDM eine der nachteiligen Folgen, die ausgeprägter sind.“

„Die ‚Lancet‘-Serie umfasst drei Artikel, die von weltweit anerkannten Experten auf dem Gebiet der Gestationsdiabetes (GDM) verfasst wurden. Sie betrachten GDM als einen integrierten Lebensverlaufsansatz, der die Zeit vor der Empfängnis, spezifische Risikomerkmale und Risikokonstellationen in der frühen und späteren Schwangerschaft sowie im Wochenbett umfasst. Die prä- und perinatale (vor und während der Geburt; Anm. d. Red.) sowie die postpartale Periode (nach der Geburt; Anm. d. Red.) sind wichtige Zeiträume für die spätere Gesundheit einer Frau und ihres Kindes, die sich nicht nur auf Schwangerschaftskomplikationen und längerfristig auf die metabolische und kardiovaskuläre Gesundheit, sondern auch auf andere Bereiche wie die psychische Gesundheit und neurokognitive Funktionen auswirken. Die Autoren stellen die Heterogenität von GDM, ähnlich wie bei Diabetes, dar und schlagen einen stärker personalisierten Ansatz vor. Die Autoren veranschaulichen sehr gut die Risikofaktoren für GDM und auch das Ausmaß des erhöhten Risikos jedes einzelnen Risikofaktors, wie zum Beispiel Diabetes in der Familienanamnese, eine frühere GDM, polyzystische Ovarialerkrankung, Alter, Mangel an Schilddrüsenhormonen, schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck und eine Vorgeschichte bestimmter Schwangerschaftskomplikationen.“

„Bisher ging es um die Frage, wer gescreent werden sollte, wie gescreent werden sollte und welche Grenzwerte verwendet werden sollten. Die Autoren stützen sich hauptsächlich auf eine kürzlich veröffentlichte Studie [1]. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass drei Maßnahmen ungünstige Entwicklungen während der Schwangerschaft reduzieren und zudem kostensparend sind: Zum einen die die Verwendung eines oralen Glukosetoleranz-Tests (OGTT) mit 75 Gramm Glukose in 300 Milliliter Wasser bei Frauen mit Risikofaktoren. Des Weiteren die Verwendung des höheren vordefinierten glykämischen Bereichs der GDM-Definition (Zeitpunkt Null Stunden: 5,3 bis 6,0 Millimol pro Liter; Zeitpunkt eine Stunde: über 10,6 Millimol pro Liter; Zeitpunkt zwei Stunden: 9,0 bis 11,0 Millimol pro Liter). Und zuletzt ein Eingreifen vor der 14. Schwangerschaftswoche. Die Behandlung umfasst eine Änderung des Lebensstils und eine medikamentöse Behandlung. Zu beachten ist, dass ihre Definition von Risikofaktoren viele Patientinnen betrifft und je nach spezifischem Bevölkerungsprofil für etwa 50 Prozent der schwangeren Frauen relevant sein könnte: früherer Schwangerschaftsdiabetes, ein Body-Mass-Index höher als 30, Alter über 40 Jahre, Verwandte ersten Grades mit Diabetes, frühere Makrosomie (Geburtsgewicht von über 4000 Gramm bei einem zur Regelzeit geborenen Säugling; Anm. d. Red.), polyzystisches Ovarialsyndrom sowie eine nicht-europäische Abstammung.“

„Zu den Herausforderungen gehören die Kosten, die begrenzten strukturellen medizinischen Ressourcen in bereits überfüllten Kliniken und überlasteten Gesundheitssystemen, die Belastung durch die Durchführung des OGTT auch in der Frühschwangerschaft sowie die Belastungen und Hemmnisse auf Seiten der Patientinnen. Auf der einen Seite ist es eine großartige Gelegenheit, sich um die Gesundheit der Familie zu kümmern, aber gleichzeitig geschieht dies in einer sensiblen Zeit, in der sich die Frauen um ihre Kinder, ihre Arbeit, ihren Haushalt und sich selbst kümmern müssen.“

„In Deutschland wird demnächst eine neue Leitlinie für die Erkennung und Behandlung von GDM veröffentlicht. Die Leitlinie ‚Ersttrimester Diagnostik und Therapie@ 11-13+6 Schwangerschaftswochen‘ [VI] konzentriert sich kaum auf den frühen GDM, erwähnt aber auch einen OGTT, basiert aber auf einer Veröffentlichung aus dem Jahr 2013 und definiert die zu untersuchende Population nicht eindeutig. In den kürzlich veröffentlichten Schweizer Leitlinien wird ein OGTT nicht befürwortet und es werden auch andere Grenzwerte verwendet.“

„Der GDM umfasst eine sehr heterogene Gruppe mit unterschiedlichen klinischen Merkmalen; so wie auch bei Typ-2-Diabetes im Allgemeinen lassen sich verschiedene Untergruppen unterscheiden, die auch unterschiedlich behandelt werden müssen. Frauen mit frühem GDM können sowohl adipös und sehr insulin-resistent sein als auch schlank mit einer wahrscheinlich genetisch festgelegten oder epigenetisch programmierten Insulinsekretionsstörung. Weitere Studien werden zukünftig die Basis für genauere Empfehlungen zu den Subtypen und zur personalisierten GDM-Therapie darstellen. Jedenfalls ergibt sich bei späterer Diagnose die Wahrscheinlichkeit einer kumulativ längeren Dauer einer erhöhten Glukosebelastung über den Schwangerschaftsverlauf. Je früher und länger die Hyperglykämie unbehandelt vorliegt, desto wahrscheinlicher ist die Entstehung und Progression von Komplikationen. Frühe Stoffwechselstörungen können auch die Plazenta in der frühen Entwicklung strukturell und funktionell beeinträchtigen.“

„Wesentlich ist vor allem, einen vorbestehenden Diabetes (‚diabetes in pregnancy‘) auszuschließen. Das ist insbesondere durch eine Bestimmung von HbA1c (‚verzuckerter‘ roter Blutfarbstoff (Hämoglobin); erhöhte HbA1c-Werte entstehen durch zu hohe Glukose-Werte im Blut über einen längeren Zeitraum; Anm. d. Red.) und/oder Nüchternglukose möglichst früh in der Schwangerschaft möglich, und ist gegeben, wenn die Werte für die Diagnose eines Diabetes auch außerhalb der Schwangerschaft erreicht oder überschritten werden. Darüber hinaus ist aber auch die Diagnose eines frühen Gestationsdiabetes (‚early gestational diabetes‘) wichtig, da auch bei dieser Diabetesform die kindlichen Komplikationsraten in Beobachtungsstudien erhöht sind. Das trifft zu, wenn bei Vorliegen von Risikofaktoren bereits vor der 20. Schwangerschaftswoche ein Screening mittels oralen Glukosetoleranz-Test (OGTT) durchgeführt wird und die spezifischen Grenzwerte überschritten werden. Die Österreichische Diabetes Gesellschaft sowie die Deutsche Diabetes Gesellschaft empfehlen derzeit auch bereits eine frühe Testung im Fall eines erhöhten Risikos für GDM, insbesondere bei früherem GDM, Prädiabetes oder Adipositas. Allerdings gibt es auch Evidenz dafür, dass bei manchen Frauen eine frühe Glukosetoleranzstörung unbehandelt wieder verschwindet und in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche eine normale Glukosetoleranz gegeben sein kann. Die erste internationale Studie, die randomisiert eine Intervention bei Frauen mit erhöhtem GDM-Risiko und früher GDM-Diagnose (75 Gramm Glukose-2 Stunden-OGTT) im Vergleich zu Nicht-Behandlung bei Verblindung untersuchte [1], hat gezeigt, dass eine frühe Behandlung mit geringerem Risiko für neonatale respiratorische Probleme, einem kürzeren stationären Aufenthalt sowie mit einer niedrigeren Rate eines ungünstigen perinatalen Komposit-Outcomes (negative gesundheitliche Folgen für Mutter und Kind; Anm. d. Red.) einhergeht. Allerdings waren vor allem Frauen mit höheren Glukosewerten im OGTT betroffen. Um eine Überbehandlung zu vermeiden, sollten weitere Interventionsstudien folgen, die die diagnostischen Glukose-Grenzwerte in der Frühschwangerschaft überprüfen und gegebenenfalls etwas anheben (verglichen mit dem OGTT in der späten Schwangerschaft).“

„Prinzipiell ist vor allem bei Vorliegen von Risikofaktoren ein Testen auf frühen GDM vorteilhaft. Wenn bei positivem Befund Lebensstilmaßnahmen empfohlen werden, die ja auch für Gesunde gelten, ist das jedenfalls vorteilhaft – ebenso wie eine Überwachung der Gewichtszunahme und der Blutglukosewerte nüchtern sowie nach dem Essen durch Selbstmessungen. Wenn die Glukosewerte wiederholt überschritten werden, wird auch eine Insulinbehandlung empfohlen. Da dann die Glukosewerte und der Schwangerschaftsverlauf insgesamt gut überwacht werden, ist ein nochmaliges Testen nicht sinnvoll, und da bereits behandelt wird, ist auch ein ‚Übersehen eines späten GDM‘ nicht möglich.“

„Die Forderung, die Testung auf Gestationsdiabetes (GDM) vorzuziehen, finde ich sinnvoll, allerdings finde ich die Bezeichnung ‚Testung auf GDM‘ unpassend und verwirrend. Es ist sinnvoll im ersten Trimenon (erstes Schwangerschaftsdrittel; Anm. d. Red.) allgemein auf Glukosestoffwechselstörungen zu testen mit dem Schwerpunkt ‚Entdeckung von unerkanntem Typ-2-Diabetes oder Vorstufen‘. Dazu ist die Bestimmung des Nüchternblutzuckers oder des HbA1c ausreichend. Das ist dringend geboten angesichts der steigenden Zahlen von Adipositas bei Frauen im Reproduktionsalter, dem Hauptrisikofaktor für Diabetes. Das gibt uns die Möglichkeit der frühen Intervention. Für den Nutzen der frühen Therapie bei diesen Schwangeren ist die Evidenz sehr hoch.“

„Ein Testen auf ‚frühen GDM‘ mit Diagnosestellung nach den im dritten Trimenon gebräuchlichen Kriterien finde ich problematisch. Dafür gibt es vier Gründe.“

„Erstens: Die diagnostischen Kriterien für Diabetes, das therapeutische Vorgehen und dessen Nutzen sind eindeutig. Das gilt jedoch nicht für das Vorgehen bei der Diagnose ‚früher GDM‘ (early-onset-GDM), die bei Überschreiten der IADPSG-Kriterien (Kriterien der International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups zur Diagnose von Gestationsdiabetes; Anm. d. Red.) für die Diagnose GDM gestellt wird. Diese auch bei uns gültigen Grenzwerte sowie der Nutzen der Intervention sind jedoch nur im dritten Trimenon evaluiert. Die IADPSG-Arbeitsgruppe empfiehlt bisher nicht den Gebrauch der IADPSG-Kriterien, nur einen HbA1c-Grenzwert. Zur Anwendung von oralen Glukosetoleranztests (oGTT) in der Frühschwangerschaft brauchen wir im ersten Trimenon evaluierte Grenzwerte, da physiologisch die Blutzuckerwerte von sechs Schwangerschaftswochen ab im Laufe der Schwangerschaft abfallen.“

„Zweitens: Ein oGTT in der Frühschwangerschaft ist für viele Frauen eine hohe Belastung wegen der häufig bestehenden Schwangerschaftsübelkeit im ersten Trimenon, stellt einen großen Aufwand für die Praxen dar und ist meines Erachtens auch aufgrund von ökonomisch fehlenden validen diagnostischen Kriterien nicht gerechtfertigt.“

„Drittens: Die Evidenz zum Nutzen einer Therapie des ‚frühen GDMs‘ basiert weitgehend auf der ToBOGM-Studie [1]. Diese erbrachte zwar eine Reduzierung der Komplikationen, aber nur in Bezug auf passagere (vorübergehend auftretend; Anm. d. Red.) Atemstörungen der Neugeborenen, was bei GDM insgesamt eher selten vorkommt. Der Nutzen war jedoch auf die Subgruppe mit hohen Blutzuckerwerten begrenzt, während bei Schwangeren mit niedrigeren Werten kein Effekt gesehen wurde. Im Gegenteil, es wurden mehr Kinder mit Wachstumsverminderung geboren, was auf eine Übertherapie hindeuten könnte.“

„Die Kosten-Nutzen-Analyse des frühen Testens mittels oGTT und der Behandlung ergab auch nur für die Gruppe mit hohen Werten ein positives Ergebnis, hier ergab sich eine zehnprozentige Reduktion der Kosten. Dieser Gruppe mit ‚higher glycemic range‘ (57,3 Prozent der Schwangeren) wurde definiert mit Nüchternglukose von 95 bis 109 Milligramm pro Deziliter (mg/dl) (5,3 bis 6,0 Millimol pro Liter (mmol/l)), nach einer Stunde von 191 mg/dl oder mehr (über 10,6 mmol/l) oder nach zwei Stunden von 162 bis 199 mg/dl (9,0 bis 11,0 mmol/l), die damit sehr viel höher liegen als die IADPSG-Werte.“

„Viertens: Die ToBOGM-Studie hat nur Schwangere mir Risikofaktoren eingeschlossen! Daraus lässt sich keine Empfehlung oder Forderung nach frühem GDM-Testen bei allen Schwangeren ableiten.“

„Das frühe Testen auf Glukosestoffwechselstörungen hat zwei Intentionen: Erstens das Erfassen von unerkanntem Diabetes Typ 2 oder Vorstufen; zweitens das Erfassen von ‚frühem GDM‘.“

„Wir sehen vermehrt hohe Blutzuckerwerte beim 75 Gramm oGTT in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche, die die Kriterien für einen manifesten Diabetes, meist Typ 2, erfüllen. Die Diagnosestellung erfolgt basierend auf den diagnostischen Kriterien außerhalb der Schwangerschaft. Zusätzlich hohe HbA1c-Werte deuten darauf hin, dass die Hyperglykämie (hohe Blutzuckerwerte) länger bestanden haben muss, im Sinne eines unerkannten präkonzeptionellen Diabetes. Ein präkonzeptionelles oder frühschwangerschaftliches Screening bei Risikogruppen wird in der Leitlinie empfohlen, um wertvolle Interventionszeit nicht zu verlieren. Dies ist die Hauptabsicht des Frühscreenings bei Risikogruppen, insbesondere bei Adipositas, Fertilitätsbehandlung sowie ethnischen Gruppen mit hohem Diabetesrisiko. Der Anteil übergewichtiger Schwangerer lag 2023 in Deutschland bei 42 Prozent, davon waren 18 Prozent adipös mit einem BMI über 30.“

„Ein ‚früher GDM‘ liegt vor, wenn die Werte des 75 Gramm oGTTs bereits im ersten Trimenon erhöht sind. Die Bezeichnung ‚früher‘ GDM halte ich für ungünstig. Die Definition von GDM besagt zwar ‚Hyperglykämie kann erstmals zu jedem Zeitpunkt in der Schwangerschaft aufgetreten sein, die unterhalb der diagnostischen Kriterien für Diabetes liegt‘, aber klassischerweise ist GDM an die im dritten Trimenon zunehmende Insulinresistenz durch die Schwangerschaftshormone gebunden. Erhöhte Werte im oGTT im ersten Trimenon weisen eher darauf hin, dass bereits vor der Schwangerschaft eine diskrete Glukosestoffwechselstörung bestanden hat, mit Blutzuckerwerten unterhalb der diagnostischen Grenzwerte von Diabetes. Dieser ‚frühe GDM‘ ist tendenziell mit mehr Schwangerschaftskomplikationen und Notwendigkeit von Insulintherapie verbunden als bei ‚spätem‘ GDM, weil die Blutzuckerwerte wegen der vorbestehenden Glukosestoffwechselstörung stärker ansteigen.“

„Ein Testen aller Schwangeren auf GDM beziehungsweise unerkannten Typ 2 Diabetes wäre sinnvoll, allerdings nur durch die wenig belastendere und aufwendige Bestimmung des Nüchternglukosewertes. In der ehemaligen DDR war dies Standard. Das wäre wünschenswert, aber nicht zwingend notwendig. Vorteilhaft wäre ein früheres Testen auf GDM beziehungsweise Typ 2 Diabetes bei allen Schwangeren mit Risiko für Diabetes. Das sollte sogar besser verpflichtend durchgeführt und als solches als obligates Leitungsangebot in die deutschen Mutterschaftsrichtlinien eingeführt werden. Ich sehe den Vorteil jedoch eher in der frühzeitigen Detektion von unbekanntem Typ 2 Diabetes oder Vorstufen des Diabetes mit der Möglichkeit einer sofortigen Therapie – und nicht erst im dritten Trimenon, wenn der Typ 2 Diabetes im Routine-Screening mit 24 bis 28 Schwangerschaftswochen entdeckt wird. Die Gefahr, dass ein späteres Auftreten des GDM ohne Frühscreening übersehen wird, besteht nicht, da ein obligates Testen im dritten Trimenon in die deutschen Mutterschaftsrichtlinien vorgesehen ist.“

„Das Vorgehen zum Testen in der Frühschwangerschaft auf GDM ist in der Empfehlung in der 085-002 AWMF-Leitlinie Ersttrimester Diagnostik und Therapie leider nicht konsistent zur Empfehlung in der noch aktuellen AWMF-Gestationsdiabetes-Leitlinie 057-008. In der 085-002 AWMF-Leitlinie wird ein 75 Gramm oGTT empfohlen im Gegensatz zur Bestimmung des Nüchternblutzuckerwertes, alternativ HbA1c in der GDM-Leitlinie. Die laufende Aktualisierung der GDM-Leitlinie wird basierend auf aktueller Literatur eine evidenzbasierte Empfehlung zum Vorgehen geben und voraussichtlich im Frühsommer 2025 erscheinen.“

„Die Bestimmung des Nüchternblutzuckerwertes, alternativ zur Bestimmung des HbA1c-Wertes bei Schwangeren mit Risikofaktoren für Diabetes, ist verbreiteter. Konkrete Zahlen zur Umsetzung existieren nicht, erschwert wird die Umsetzung, da die deutschen Mutterschaftsrichtlinien ein Testen in der Frühschwangerschaft nicht vorsehen und daher die Kosten von den Krankenkassen nicht übernommen werden.“

„Die Lancet-Trilogie stellt für Glukosestoffwechselstörungen in der Schwangerschaft einen Paradigmenwechsel dar. Während das ‚alte Denken‘ davon ausgeht, dass sich ein abnormaler Glukosestoffwechsel nicht vor der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche (SSW) bei Feten auswirkt, begreift das ‚neue Denken‘ die Glukosestoffwechselstörung als Kontinuum von präkonzeptionell, ‚early‘ im ersten Trimenon (vor der 14. SSW), ‚late‘ bei der 24. bis 28. SSW, im Wochenbett und lebenslang. Der Gestationsdiabetes geht als Kontinuum in den Typ 2 Diabetes über.“

„Ein besonderes Augenmerk liegt hier auf dem Screening und der Therapie ‚early‘ im ersten Trimenon, da dies die Option eröffnet, schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden, in ihrem Schweregrad zu verringern oder zeitlich in der Schwangerschaft nach hinten zu verschieben.“

„Dieser Paradigmenwechsel kann nur gelingen, wenn der Fokus von Screening und Therapie zwischen der 24. bis 28. SSW auf das Screening und die Therapie beziehungsweise Prävention des frühen Gestationsdiabetes im ersten Trimenon – also vor die 14. SSW – verlagert wird. Dies erfordert jedoch eine bessere Integration dieses Konzeptes in das Gesundheitssystem.“

„Die AWMF-Leitlinie ‚Ersttrimester-Diagnostik-Therapie @ 11-13+6 Schwangerschaftswochen‘ hatte bereits die bestehende Evidenz analysiert und in die am 4. Januar 2024 publizierte Leitlinie aufgenommen. Frühes Screening und Therapie (11. bis 14. SSW) sind Forderungen dieser aktuellen Leitlinie.“

„Die vorliegende Trilogie ist ein willkommener Anlass, diese Leitlinie bereits nach nur sechs Monaten zu aktualisieren und die Evidenz und Konzepte in den drei ‚Lancet‘-Publikationen aufzugreifen, um die bestehenden Forderungen der Leitlinie mit Evidenz zu untermauern.“

„Der Gestationsdiabetes mellitus ist Teil von komplexen Stoffwechselvorgängen, die Ernährung, Glukose, Aminosäuren, Proteine und Fette einschließen. Zudem spielen Faktoren wie die Insulinsekretion, die Insulinresistenz und der fetale Hyperinsulinismus (gesteigerter Übertritt von Glukose zum Fetus und der damit beim Fetus erhöhte Blutzuckerwert führen zu einer erhöhten Ausschüttung von Insulin; Anm. d. Red.) eine wichtige Rolle.“

„Der frühe Gestationsdiabetes ist bis zu 37 Prozent mit schweren Schwangerschaftskomplikationen assoziiert. Früher Gestationsdiabetes macht 30 bis 70 Prozent aller Frauen mit Gestationsdiabetes aus.“

„Die Forderung ist sehr gut begründet, sie stützt sich auf pathophysiologische Überlegungen, klinische Studien und die Analyse weltweiter Screeningkonzepte.“

„Ein systematisches Review von 26 Studien zeigte bei Frauen mit frühem GDM im Vergleich zu Frauen mit spätem GDM ein höheres Risiko für die eine Kaiserschnittentbindung, large-for-gestational-age Neugeborene, Frühgeburt, Fehlbildungen, hohen Blutdruck, perinatalen Tod, Präeklampsie, Schulterdystokie (für den Fetus vital bedrohlicher Geburtsstillstand bei der Geburt aus Schädellage; Anm. d. Red.), Einleitung und Insulinbedarf. Hierfür liegen drei randomisiert-kontrollierte Studien zum Screening im ersten Trimenon und sieben randomisiert-kontrollierte Studien zur Therapie im ersten Trimenon als Evidenz vor (siehe Tabelle 3 in [b]).“

„Der ‚The Treatment of Booking Gestational Diabetes Mellitus‘ (ToBOGM) trial [1] bei Frauen mit GDM zeigte klar, dass die Behandlung des frühen GDM, verglichen mit dem traditionellen Ansatz zwischen der 24. bis 28. SSW, perinatale Komplikationen verringert – insbesondere neonatalen respiratory distress und den Aufenthalt auf einer Neugeborenenstation. Die besten Ergebnisse wurden beobachtet, wenn das Screening vor der 14. SSW durchgeführt wurde. Eine Sekundäranalyse hat zudem gezeigt, dass die Diagnose des frühen GDM, der allerdings erst zwischen der 24. bis 28. SSW bestätigt und dann behandelt wird, zu einem höheren Geburtsgewicht, häufigeren Frühgeburten und häufigerer Gelbsucht führt.“

„Der ToBOGM trial hat gezeigt, dass eine positive lineare Korrelation zwischen einem frühen oGTT und dem späteren Auftreten eines GDM und perinatalen Komplikationen beobachtet wurde, dies galt insbesondere für eine Blutzuckertestung ein Stunde nach Einnahme der Glukoselösung. Ein positiver früher oGTT führt bei SSW 24 bis 28 zu einem erhöhten fetalen Abdomenumfang.“

„Ein frühes Testen auf GDM ist für alle Patientinnen vorteilhaft, soll jedoch zwischen der 24. bis 28. SSW wiederholt werden, da eine geringe Glukosetoleranz im ersten Trimenon im zweiten Trimenon abwesend sein kann.“

„Der oGTT ist der Goldstandard für die Diagnose des GDM bei der 24. bis 28. SSW sowie postpartal und sollte daher im ersten Trimenon eingesetzt werden. Es besteht zudem eine etablierte Therapie des GDM, dazu gehört unter anderem Bewegung, Diät und Pharmakotherapie.“

„Die neue Leitlinie ‚Ersttrimester Diagnostik und Therapie @ 11-13+6 Schwangerschaftswochen‘ wird derzeit über die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, die Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, den Berufsverband der Frauenärzte und weitere Fachgesellschaften in Österreich und der Schweiz propagiert. Eine standardisierte Einführung des oGTT bei SSW 11 bis 14 in einer Niedrig-Risiko-Population wird bisher jedoch noch nicht empfohlen. Die hier vorliegenden Publikationen aus dem ‚Lancet‘ werden eine Diskussion über das frühe Screening des GDM anstoßen und die Forderung für ein frühes Screening unterstützen.“

„Die Autoren untermauern die Relevanz der Unterscheidung in ‚early onset‘ und ‚late onset‘ Gestationsdiabetes (GDM), die ein Umdenken erfordert und erst allmählich im klinischen Versorgungsalltag Beachtung findet [2].“

„Die beschriebene Heterogenität des Gestationsdiabetes bezieht sich nicht nur auf den Zeitpunkt der Manifestation des GDM, sondern auch auf das unterschiedliche Ausmaß der Stoffwechselstörung und deren zugrunde liegenden Pathomechanismus.“

„In der vorgestellten ToBOGM-Studie wurden Subgruppen mit stark und leicht erhöhten Blutzuckerwerten analysiert, wobei sich zeigte, dass ein Frühscreening vor der 14. SSW und Therapiebeginn vor der 20. SSW für die Subgruppe mit stark erhöhten Blutzuckerwerten besonders in Bezug auf Atemanpassungsstörungen vorteilhaft war. Für die Subgruppe mit der nur mild ausgeprägten Hyperglykämie bestand kein signifikanter Vorteil, sondern die Gefahr einer Übertherapie mit erhöhter ‚Small for Gestational Age (SGA)-Rate‘.“

„Eine Reduktion der Kaiserschnittrate durch ein frühes Screening mit anschließender früher Intervention konnte nicht nachgewiesen werden [1]. Andererseits wurden Folgen auf Ebene der fetalen Programmierung gezeigt.“

„In einer Metaanalyse aus 13 Kohortenstudien zeigte sich im Vergleich zum ‚late onset GDM‘ für den ‚early onset GDM‘ ein höheres Risiko bezüglich der perinatalen Mortalität. Für neonatale Hypoglykämien und für die Anwendung einer Insulintherapie allerdings war dieser Effekt trotz frühzeitiger Therapieintervention nachweisbar [3], was weitere Fragen zum Zeitpunkt und Nutzen des Frühscreenings aufwirft.“

„Ebenso kann ein positiver Behandlungseffekt auf das Langzeitoutcome der Mütter und deren Nachkommen derzeit weder durch eine frühe noch durch eine späte therapeutische Intervention nachgewiesen werden [4] [5].“

„Die Ergebnisse weisen auf einen Nutzen für einen Teil der Schwangeren hin, eine evidenzbasierte Screeningstrategie existiert jedoch noch nicht, es besteht keine ausreichende Evidenz bezüglich geeigneter Diagnosetools (75 Gramm oGTT, HbA1c und/oder Nüchternblutzuckermessung, alternative Stoffwechselparameter), Diagnosekriterien – können dieselben Grenzwerte wie im dritten Trimester angewandt werden? –, und Behandlungsindikation und Zielwerte sind bisher nicht einheitlich definiert und untersucht.“

„Wie wir inzwischen wissen, gibt es verschiedene Subtypen der GDM, die beispielsweise anhand einer vorherrschenden Insulinsekretionsstörung gegenüber einer klassischen Insulinresistenz unterteilt werden können.“

„Aktuelle Clusteranalysen zeigen, dass mit routinemäßig verfügbaren Daten wie prägravidem BMI (BMI vor der Schwangerschaft; Anm. d. Red.), maternalem Alter und oGTT-Werten eine Risikoeinschätzung erfolgen kann, die mit der Notwendigkeit für eine medikamentöse Therapie wie auch mit kindlichen Outcome-Parametern wie erhöhten Geburtsgewicht (large for gastational age) korreliert [6].“

„Ziel künftiger Forschung sollte sein, Diagnosekriterien beziehungsweise Normwerte für das erste Trimenon zu evaluieren und zugleich die Subgruppen an Schwangeren zu identifizieren, die tatsächlich von einer frühen Diagnose profitieren können.“

„Das Hauptanliegen des Diabetes-Frühscreenings von Risikogruppen war, Schwangere mit unbekanntem manifestem Diabetes frühzeitig zu erkennen. Ein Nutzen einer frühen Intervention ist nachgewiesen, die Grenzwerte für den manifesten Diabetes sind unstrittig, die Therapie eines manifesten Diabetes ist gut etabliert.“

„Beim ‚early onset GDM‘ ist unklar, inwieweit die Kriterien der International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) übertragbar sind [7].“

„Ein signifikanter Einfluss erhöhter Nüchternblutzuckerwerte wie auch postprandialer Hyperglykämien im ersten Trimester auf die LGA-Rate ist beschrieben [8] [9].“

„Beim frühen Testen spielt jedoch die Sorge vor einer Übertherapie eine Rolle. Aktuell existieren – wie bereits erwähnt – keine eindeutigen Diagnosekriterien, diese müssen sorgfältig gewählt und validiert werden. Nach aktuellem Wissenstand haben etwa 30 Prozent der Schwangeren mit einem auffälligen Zuckerbelastungstest zum Zeitpunkt der ‚traditionellen‘ Testung zwischen der 24. bis 28. SSW kein auffälliges Testergebnis mehr. In der Untergruppe der Patientinnen mit nur milden Hyperglykämien zeigten sogar 49 Prozent [1] beim Wiederholungs-oGTT ein unauffälliges Ergebnis.“

„Ob dieser große Anteil an Schwangeren tatsächlich falsch positiv getestet wird und ihnen und ihrem ungeborenen Kind somit eine unnötige Belastung/Therapie zugemutet wird, ist zu diskutieren. Ergebnisse aus der Pilot ToBOGM-Studie zeigten eine erhöhte Rate an zu kleinen Kindern in dieser Gruppe von Schwangeren [10], dies wurde für die Subgruppe der Schwangeren mit nur milden Hyperglykämien in der ToBOGM Studie bestätigt. Auch für die Konstellation ‚Small for Gestational Age‘ (SGA) sind Langzeitfolgen für das Kind beschrieben, weshalb ein flächendeckendes frühes Screening im Niedrigrisikokollektiv kritisch diskutiert werden muss.“

„Abschießend sollte auch die Form der Glukosemessung beim Gestationsdiabetes – kontinuierliche Messung des Gewebezuckers (CGM) versus Tagesprofile als blutige Selbstmessung –, gegebenenfalls auch als Testtool zum Frühscreening neu diskutiert werden.“

„Für einige Schwangere eignet sich möglicherweise eine kontinuierliche Sensormessung für 10 bis 14 Tage besonders in der Phase der Erstdiagnose zum direkten Feedback auf ihr Essverhalten. Für Hoch-Risiko-Subtypen wird ein Benefit in Bezug auf die LGA-Rate postuliert – aktuelle randomisiert-kontrollierte Studien laufen [11] [12]. Auch hier muss jedoch die Gefahr einer möglichen Übertherapie beachtet werden.“

„Nach aktueller wissenschaftlicher Evidenz ist ein Frühscreening im ersten Trimester für Schwangere mit Diabetes- oder GDM-Risiko vorgesehen (AWMF 057/008 und 085/002k). Die S2e Leitlinie Ersttrimesterscreening (ETS) kommt zu der Konsensusempfehlung, dass – wenn ein Frühscreening indiziert ist – ein 75 Gramm oGTT durchgeführt werden soll. Zugleich schreiben die Leitlinienautoren aber, dass ‚die Evidenz der vorliegenden diagnostischen Kriterien für early onset GDM […] bisher gering [ist] ‘.“

„Momentan werden Risikoschwangere im ersten Trimester mittels venöser Nüchternblutglukose und/oder HbA1c gescreent und je nach Wert weiter diagnostiziert. Bei Normalbefund im Ersttrimesterscreening wird ein 75 Gramm oGTT zwischen der 24. und 28. SSW empfohlen. Da es für den frühen GDM keine validen evidenzbasierten Glukose-Grenzwerte gibt, ist ein primäres Screening mit 75 Gramm oGTT nicht vorgesehen (AWMF 057008). Da der oGTT im Praxisalltag aufwendig und für die Frauen unangenehm ist, ist eine Umsetzung der neuen Empfehlung nicht zu erwarten und zum jetzigen Zeitpunkt auch nicht uneingeschränkt zu fordern.“

„Das durch Hyperglykämien erhöhte Risiko für Fehlbildungen und Fehlgeburt ist auch mit einem Frühtest vor der 14. SSW kaum zu reduzieren. Wünschenswert wäre die Optimierung der Stoffwechselsituation schon bei Kinderwunsch, insbesondere bei adipösen oder vorbelasteten Patientinnen.“

„Zukünftig hoffen wir auf ein risikostratifiziertes evidenzbasiertes Screening und eine maßgeschneiderte Therapie entsprechend des vorliegenden Gestationsdiabetes-Subtyps.“