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03.08.2016

Frühgeburten und Nahtmaterial bei Cerclage-Operationen

Anlass

4250 schwangeren Frauen wurde in Deutschland im Jahr 2014 der Muttermund operativ verschlossen, um eine Frühgeburt oder eine Fehlgeburt zu vermeiden. In etwa einem Drittel der Fälle geschieht dies mit einem „totalen Muttermundverschluss“; in zwei Dritteln der Fälle erfolgt eine sogenannte Cerclage, wobei ein Faden um den Muttermund gelegt und dieser dann zugezogen wird. Eine verhältnismäßig große Studie, die in der neuen Ausgabe des Fachjournals „Science Translational Medicine“ vorgestellt wird, kommt zu dem Schluss: Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem Nahtmaterial und dem Erfolg der Cerclage. Eine Fehlgeburt hatten fünf Prozent der Frauen, die eine Cerclage mit einem monofilen Faden erhalten hatten, und 15 Prozent jener Frauen, die eine Cerclage mit einem gesponnenen Faden bekommen hatten. Eine Frühgeburt gab es bei 17 Prozent der Eingriffe mit einem einfädigen Garn und bei 28 Prozent der Operationen mit einem mehrfädigen Garn. Die Autoren vermuten Verschiebungen im vaginalen Mikrobiom als eine der Ursachen des erhöhten Risikos für Früh- und Fehlgeburt.

 

Übersicht

  • Prof. Dr. Ekkehard Schleußner, Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Jena

Prof. Dr. Ekkehard Schleußner

Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Jena

„Das spannende und wichtige Ergebnis dieser Studie ist: So etwas scheinbar Simples wie das Nahtmaterial spielt eine wesentliche Rolle für den Erfolg einer Cerclage. Wenn man einer Schwangeren den Gebärmutterhals operativ verschließt, um eine Frühgeburt zu verhindern, dann ist ein monofiler Faden besser als ein geflochtenes Band. Der Unterschied in der Studie mit einer großen Fallzahl – immerhin 678 Frauen – war ganz klar: Unter den Schwangeren, die eine Cerclage mit einem monofilen Faden bekommen haben, gab es signifikant weniger extrem frühe Frühgeburten als auch eine geringere perinatale Sterblichkeit. Dieses Studienergebnis sollte also dazu führen, dass man zukünftig für eine Cerclage keinen geflochtenen Faden, kein Mesh-Band, einsetzt, sondern ein Monofil.“

„Es gibt zwei Cerclage-Techniken: die nach McDonald und die nach Shirodkar. Bei der McDonald-Methode wird eine Tabaksbeutelnaht um den Gebärmutterhals gelegt; dafür nimmt man üblicherweise einen monofilen Faden. Bei der Shirodkar-Methode nimmt man einen geflochtenen Faden, der eigentlich eher ein Band ist, und legt diesen unter die Haut des Gebärmutterhalses. Wie häufig die eine und wie häufig die andere Methode in Deutschland angewendet wird, wird nicht erfasst.“

„Ich selbst führe Cerclage-Operationen seit gut 20 Jahren nach McDonald und mit einem monofilen Faden durch. Gerade in der operativen Medizin erfolgen viele Eingriffe so, wie man es gelernt hat und gewöhnt ist.“

„Manche sagen, eine monofiler Faden würde stärker in das Gewebe einschneiden. Diese Erfahrung habe ich nicht gemacht: Ich verwende ein Monofilament, das etwa drei Millimeter Durchmesser hat. Der häufig angeführte Vorteil der Cerclage mit dem Mesh-Band – ein stabilerer Cervix-Verschluss – wird aber offensichtlich mit einem größeren lokalen Infektionsrisiko erkauft.“

„Zusätzlich wurde in dieser Studie das Mikrobiom der Vagina von 49 Frauen untersucht. Mit Hilfe einer kompletten DNA-Sequenzierung der vorhandenen Keime haben die Forscher festgestellt, dass bei geflochtenen Fäden mehr Bakteriengruppen und auch mehr krankmachende Keime vorkommen als bei monofilen Fäden. Die Vermutung der Forscher ist, dass der geflochtene Faden, also das Mesh-Band, ein besserer Nährboden für pathogene Keime ist. Doch die Tatsache, dass sich das vaginale Keimspektrum verschiebt, heißt nicht automatisch ein höheres Infektions- und damit Frühgeburtsrisiko. Die Autoren fordern zu Recht, dies in prospektiven klinischen Studien zu untersuchen.“

„Ich wäre vorsichtig zu behaupten, dass man mit dem Wissen um das vaginale Mikrobiom bereits den Schlüssel für den Erfolg bei der Verhinderung einer Frühgeburt hat. In der klinischen Praxis entnimmt man bei Schwangeren einen mikrobiologischen Abstrich aus der Scheide, dessen Ergebnis nach etwa drei Tagen vorliegt. Die Aussagekraft dieser Befunde ist jedoch begrenzt und eben erst verzögert vorhanden. Mit der DNA-Analyse der Bakterien aus dem Scheidenabstrich sieht man jetzt das komplette vaginale Keimspektrum, von dem wir bislang oft nichts wussten. Wir müssen nun erst einmal lernen, welche klinische Bedeutung die einzelnen Bakterienarten in diesem Zusammenhang haben.“

„Die Sequenzierung des vaginalen Mikrobioms ist derzeit auch aus Kostengründen noch keine klinische Routine. Außerdem ändert sich gerade unser Verständnis von ‚Böse Keime versus gute Keime’. Zum Beispiel haben wir bisher gedacht, dass Milchsäurebakterien in der Scheide immer ‚die Guten’ sind, weil sie für ein saures Scheidenmilieu sorgen und damit die Vaginalflora schützen. Doch wenn ein bestimmter Stamm der Milchsäurebakterien dominiert, schützt das weniger – weil diese am wenigsten Milchsäure produzieren.“

„Momentan gibt es in Deutschland keine Leitlinie dazu, wann und wie der Muttermund operativ verschlossen werden sollte, sei es mit einer Cerclage oder mit einem totalen Muttermundverschluss. Das Thema wird allerdings in die derzeit in Bearbeitung befindliche Leitlinie zu Frühgeburten eingearbeitet.“

„Im deutschen Sprachraum wird das Thema Cerclage wissenschaftlich kaum untersucht. Anders in Großbritannien und in den USA. Vincenzo Berghella fasste alle Studien weltweit zu Meta-Analysen zusammen, denen zufolge eine Cerclage bei jenen Schwangeren sinnvoll ist, die ein hohes Frühgeburtsrisiko haben, weil sie etwa bereits eine Frühgeburt oder einen Spätabort hatten und eine Muttermundsverkürzung nachgewiesen wurde. Diesen Empfehlungen folgend wird in Deutschland eine Cerclage durchgeführt, wenn eine Frau bereits eine Frühgeburt oder einen Spätabort hatte. Dann kann der Eingriff prophylaktisch in der 13. bis 15. Schwangerschaftswoche erfolgen. Außerdem macht es Sinn, den Muttermund zu stabilisieren, wenn dieser laut einer Ultraschallmessung verkürzt ist: Als Richtwerte gelten vor der 20. Schwangerschaftswoche kürzer als 25 Millimeter und danach bis zur 24. Schwangerschaftswoche unter circa 20 Millimeter.“

Mögliche Interessenkonflikte

Alle: Keine angegeben.

Weitere Recherchequellen

Kindinger L. M. et al. (2016): Relationship between vaginal microbial dysbiosis, inflammation, and pregnancy outcomes in cervical cerclage. Sci Transl Med; 8(350): 350ra102. URL: http://bit.ly/2aWUA4U.

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Suhag A. et al. (2015): Trends in cerclage use. Acta Obstet Gynecol Scand;94(11):1188-94. DOI: 10.1111/aogs.12725. URL: http://bit.ly/2atKa00.

Schubert R. A. et al. (2014): Klinische Ergebnisse der Cerclage nach Shirodkar bezüglich der Prävention der Frühgeburtlichkeit – eine retrospektive Analyse. Z Geburtshilfe Neonatol;218(4):165-70. DOI: 10.1055/s-0034-1382070. URL: http://bit.ly/2atHXLL.

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Schleußner E. (2013): Drohende Frühgeburt: Prävention, Diagnostik und Therapie / The prevention, diagnosis and treatment of premature labor. Dtsch Arztebl Int;110(13):227-35; quiz 236. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0227. URL: http://bit.ly/2atJIPa.

Alfirevic Z. et al. (2012): Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev;(4):CD008991. DOI: 10.1002/14651858.CD008991.pub2. URL: http://bit.ly/2auKTv1.