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20.09.2021

Frühe Behandlung verringert Ausbildung von Autismus

Anlass

Eine präventive Behandlung von Kleinkindern ab einem Alter von neun Monaten, die eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Autismus-Spektrum-Störung (ASS) haben, verringert die Wahrscheinlichkeit einer ASS-Diagnose im Alter von drei Jahren. Zu diesem Ergebnis kommen australische Forschende, die in einer randomisierten Studie 103 Kleinkinder in zwei Gruppen aufteilten und von denen 50 Kinder mit ihren Eltern neben der gewöhnlichen Betreuung eine sogenannte BASIS-Video-Intervention zur Förderung einer positiven Elternschaft (iBASIS-VIPP) erhielten. Bei der aus bis zu zwölf Einheiten bestehenden Behandlung werden die Eltern über fünf Monate in Videositzungen beraten und angeleitet, wie sie mit ihrem Kind interagieren können, um soziale Interaktionen zwischen Eltern und Kind positiv zu beeinflussen. Die Kontrollgruppe mit Familien von 53 Kindern erhielt nur die gewöhnliche Betreuung für Kinder mit Autismus.

Alle Kinder wurden über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren begleitet und ihre Verhaltensauffälligkeiten erfasst. In der Gruppe, die eine iBASIS-VIPP-Betreuung erhielt, wurden 6,7 Prozent der Kinder im Alter von drei Jahren mit ASS diagnostiziert, in der Kontrollgruppe waren es 20,5 Prozent.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass eine frühzeitige Behandlung von Kindern mit frühen Verhaltensauffälligkeiten oder einem erhöhten Risiko für ASS – zum Beispiel durch ein Geschwisterkind, das mit Autismus diagnostiziert ist – einen großen Nutzen haben kann. Dabei weise die Behandlung eine relativ niedrige Therapieintensität auf und zeige keine Nebeneffekte. In einem weiteren Schritt sollte der Behandlungserfolg über mehrere Jahre hinweg bis ins Erwachsenenalter verfolgt werden. Die Studie erschien in der Fachzeitschrift „JAMA Pediatrics“ (siehe Primärquelle).

Übersicht

     

  • Dr. Ronnie Gundelfinger, ehemaliger leitender Arzt der Fachstelle Autismus der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universität Zürich, Schweiz
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  • Dr. Sanna Stroth, Psychologische Psychotherapeutin in der Spezialambulanz für Autismus-Spektrum Störungen in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Philipps Universität Marburg
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  • Prof. Dr. Marie Schaer, Assistenzprofessorin an der Fakultät für Psychiatrie, Universität Genf und Leiterin der auf Autismus spezialisierten Ambulanz in Genf, Schweiz
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Statements

Dr. Ronnie Gundelfinger

ehemaliger leitender Arzt der Fachstelle Autismus der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Universität Zürich, Schweiz

„Die Arbeit ist spannend und wichtig. Die Anzahl untersuchter Kinder ist für diesen Altersbereich groß. Etwas problematisch ist die ungleiche Geschlechterverteilung in den beiden Gruppen mit einem für Autismus ungewöhnlichen Verhältnis von 60:40 (Jungs zu Mädchen; Anm d. Red.) in der Kontrollgruppe. Das Verhältnis in der Interventionsgruppe entspricht der üblichen Verteilung (Jungen sind im Schnitt vier Mal häufiger von Autismus betroffen als Mädchen; Anm. d. Red.). Dies könnte einen Effekt auf die Resultate haben, weil Mädchen in gewissen Studien schwerer betroffen sind als Knaben.“

„Trotzdem sind die Resultate sehr wichtig, sie entsprechen den Erwartungen, dass sehr frühe Interventionen sinnvoll sind.“

„Ich kenne nur eine kleine Studie, bei der High-Risk-Kinder (Geschwister von Kindern mit Autismus) in einem ähnlichen Alter mit einer angepassten ESDM-Intervention (Early Start Denver Model, eine Verhaltenstherapie für Kleinkinder mit Autismus zwischen dem 12. und 48. Lebensmonat; Anm. d. Red.) behandelt wurden, auch mit eindeutig positivem Resultat.“

„Es ist wichtig, nicht auf eine gesicherte Diagnose zu warten, bevor man Behandlungen beginnt. High-Risk-Kinder und Kinder mit autistischen Symptomen sollten so früh wie möglich erfasst und behandelt werden. Ausgehend von der Social-Motivation-Hypothese (die Hypothese besagt, dass Autismus aus einer verminderten sozialen Motivation resultiert, die auftritt, weil Menschen mit Autismus soziale Reize als weniger lohnend empfinden; Anm. d. Red.) als Ursprung von Autismus ist es naheliegend, die pathologischen Entwicklungen durch eine möglichst frühe Intervention im Bereich der sozialen Interaktion zu beeinflussen. Im Grundsatz gilt bei allen Entwicklungsstörungen: Je früher, desto besser!“

Auf die Frage, wie leicht die Methode anzuwenden ist:
„Ich kann nicht beurteilen, wie leicht die Methode erlernt werden kann. Ich bin aber überzeugt, dass das positive Resultat nicht nur mit einer Methode erreicht werden kann. Wie erwähnt, gibt es beim ESDM vergleichbare Methoden, aber auch bei anderen Programmen zur Förderung der Interaktion zwischen Eltern und Kind. Der intensive Einbezug und das Training der Eltern sind bei all diesen Programmen zentral, ebenso die Fokussierung auf die soziale Interaktion.“

„Wahrscheinlich kann man nicht bei allen Kindern, bei denen Autismus später diagnostiziert wird, so früh schon Symptome erkennen. Erforscht werden neue Methoden zur Früherkennung, zum Beispiel durch Eye Tracking oder durch spezifische Magnetresonanztomographie-Untersuchungen. Es gibt aber Kinder, die sich bis zum Alter von etwa 18 Monaten weitgehend unauffällig entwickeln, bevor autistische Symptome auftreten (regressiver Autismus). Es darf aber kein Argument gegen die Intervention sein, dass man eventuell nicht alle Kinder mit zukünftiger Diagnose erfasst. Jedes Kind, das so behandelt werden kann, ist ein Gewinn.“

„Wenn es gelingt, den Schweregrad der autistischen Störung durch eine vergleichsweise kurze und nicht-intensive Intervention zu beeinflussen, wäre ein großzügiger Einsatz solcher Verfahren auch bei geringem Verdacht oder erhöhtem genetischem Risiko – etwa 20 Prozent der Geschwister von Kindern mit Autismus entwickeln auch eine autistische Störung! – gerechtfertigt.“

„Ein Problem ist, dass zum Beispiel in der Schweiz medizinisch/psychologische Behandlungen durch die Krankenkassen erst bezahlt werden, wenn eine gesicherte Diagnose vorliegt. Dies entspricht nicht dem Kindeswohl und dem präventiven Gedanken, erschwert aber die Umsetzung solcher Modelle.“

Dr. Sanna Stroth

Psychologische Psychotherapeutin in der Spezialambulanz für Autismus-Spektrum Störungen in der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Philipps Universität Marburg

„Eine frühe Förderung von Kindern mit Autismus-Spektrum-Störungen kann die Entwicklung dieser Kinder entscheidend positiv beeinflussen. Je früher und je gezielter angesetzt wird, desto besser. Bisher waren aber Programme für Kinder mit einem hohen Risiko, eine Autismus Spektrum Störung zu entwickeln – weil beispielsweise ein Geschwisterkind betroffen ist –, wenig erfolgreich: Zwar profitierten die Kinder hinsichtlich ihrer (psychosozialen) Entwicklung, die Autismus-Symptomatik blieb aber weitgehend unbeeinflusst [1][2][3][4].“

„Kindern mit Autismus-Spektrum-Störung mangelt es oft an sozialer Aufmerksamkeit und sozialer Motivation und für Eltern ist es dann nicht leicht, mit ihren Kindern im (spielerischen) Austausch zu bleiben und das kindliche (Interaktions-)Verhalten richtig zu interpretieren und zu verstehen. Die vorliegende Arbeit konzentriert sich auf die Arbeit mit Eltern und versucht, die Eltern in ihrem Interaktionsverhalten zu unterstützen und die Feinfühligkeit und Responsivität der Eltern in der Interaktion mit ihrem Kind zu fördern. Innerhalb von zehn videogestützten Sitzungen (iBASIS-VIPP [5]), in denen das Interaktionsverhalten der Eltern trainiert wird, zeigt sich in der Studie eine Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion, insbesondere darin, dass sich die Eltern weniger direktiv verhalten und verstärkt auf ihre Kinder eingehen. Dieser Effekt lässt im Laufe der Zeit nach und muss möglicherweise ‚aufgefrischt‘ werden. Gleichzeitig zeigt sich ein Effekt der verbesserten Interaktion auf die Symptomatik der Kinder: die Kinder zeigen im Alter von drei Jahren weniger Verhaltensauffälligkeiten und die Autismus-Symptomatik ist geringer ausgeprägt als in einer Vergleichsgruppe. Interessanterweise ist der Effekt nicht auf den Bereich der sozialen Kommunikation und Interaktion beschränkt, sondern lässt sich auch im Bereich der repetitiven, stereotypen Verhaltensweisen beobachten.“

„Die Studie macht deutlich, wie wichtig es in der frühen Förderung von Kindern mit ersten Autismus-Symptomen ist, zentrale Entwicklungsaufgaben der sozial kommunikativen Fertigkeiten zu fördern, nämlich beispielsweise gemeinsame Aufmerksamkeit (Blickkontakt), Imitation und gemeinsames, aufeinander bezogenes Spiel. Sie macht außerdem deutlich, dass die Eltern hier eine zentrale Rolle spielen.“

„Es gibt seit längerer Zeit Bestrebungen, über eine frühe, möglichst präventive Therapie, die Symptome der Autismus-Spektrum-Störung zu reduzieren und die Belastungen für die Betroffenen und ihrer Familien zu verringern – die Idee ist also nicht neu. Es gibt allerdings wenige Studien, die tatsächlich einen Erfolg früher Interventionen auf die Autismus-Symptomatik aufzeigen konnten.“

„Die zentrale Idee der vorliegenden Studie ist es, so früh wie möglich, in einer Zeit, in der die Plastizität der (Gehirn-)Entwicklung maximal ist, zu intervenieren und positive Entwicklung zu bahnen und dabei auf Erkenntnissen hinsichtlich spezifischer Hirnfunktionen und neurokognitiver Mechanismen aufzubauen. So stehen in der vorliegenden Studie Prozesse der sozialen Aufmerksamkeit (beispielsweise geteilte Aufmerksamkeit) sowie der sozialen Motivation (beispielsweise Imitation) im Fokus. In der frühen Phase entwickeln sich die sozialen Fertigkeiten der Kinder rasant. Die Autismus-Spektrum-Störung ist mit einer veränderten sozialen Interaktion verbunden – die Kinder setzen kaum Mimik, Gestik oder Blickkontakt ein, um Interaktionen zu steuern, stellen kaum gemeinsame Aufmerksamkeit her oder bringen sich nicht in ein gemeinsames Spiel ein. Durch den Rückzug aus sozialen Situationen (auch mit den Eltern) bietet sich den Kindern nun wenig Gelegenheit diese wichtigen und grundlegenden Fertigkeiten auszubilden und zu üben. Die Idee der vorliegenden Studie ist daher, ein reiches Feld an Interaktionsmöglichkeiten und damit einhergehende Lernmöglichkeiten zu schaffen, in denen die Kinder ihre sozial kommunikativen Fertigkeiten entwickeln können.“

„Die meisten Ansätze waren bisher wenig erfolgreich, die Autismus-Symptomatik zu verringern oder gar zu verhindern. Und auch in der vorliegenden Studie sind die Effekte relativ klein. Die Autismus-Spektrum-Störung ist eine genetisch verankerte Störung der Hirnentwicklung [6] und es scheint schwer möglich zu sein, die Manifestation zu verhindern.“

„Dennoch zeigt die vorliegende Studie sehr eindrucksvoll, wie viel man mit spezifischen, entwicklungspsychologisch begründeten Interventionen erreichen kann – wenn das kindliche Umfeld in die Lage versetzt wird, die grundlegenden Funktionen sozialer Interaktion und Kommunikation alters- und entwicklungsspezifisch zu fördern.“

„Die vorliegende Studie ist sehr aufwendig durchgeführt (randomisiert, kontrolliert und teilweise verblindet) und zeigt erstmals einen länger anhaltenden Effekt auf den Entwicklungsverlauf von Kindern mit einem erhöhten Risiko beziehungsweise ersten, unspezifischen Symptomen einer Autismus-Spektrum-Störung. Die Studie zeigt, dass eine strukturierte und gezielte Intervention über die Eltern langfristig wirkt und die Entwicklung von Verhaltensauffälligkeiten vermindern kann. Das heißt, dass eine frühe Intervention sehr wichtig ist und dass nicht erst eine Diagnose Autismus-Spektrum-Störung vorliegen muss, die in der Regel im Alter von drei Jahren oder später vergeben wird. Bereits bei ersten Symptomen, die den Verdacht auf das Vorliegen einer Autismus-Spektrum-Störung nahelegen, sollte interveniert werden und die Eltern spielen in dieser frühen Phase eine zentrale Rolle– auch für die Intervention.“

„Das videobasierte Elterntraining ist ein Format, das für die Eltern gut anzunehmen und umzusetzen ist. Es werden wöchentliche Sitzungen von Therapeutinnen und Therapeuten, die im Bereich der Autismus-Spektrum-Störungen spezialisiert sind, durchgeführt. Zwischen den Sitzungen beobachten, üben und reflektieren die Eltern selbständig. Durch die natürliche Lernumgebung Zuhause können die Lerneffekte generalisieren und auf andere, neue Situationen übertragen werden. Dies ist ein entscheidender Vorteil gegenüber den hochfrequenten, hochstrukturierten Lernformaten, die sehr zeitaufwendig sind.“

„Die meisten Studien dieser Art stammen aus dem englischsprachigen Raum und sollten hier in Deutschland unbedingt repliziert werden, um den Gedanken der präventiven, strukturierten, Kind-zentrierten Intervention unter Einbezug der Eltern zu etablieren.“

Prof. Dr. Marie Schaer

Assistenzprofessorin an der Fakultät für Psychiatrie, Universität Genf und Leiterin der auf Autismus spezialisierten Ambulanz in Genf, Schweiz

„Diese Studie ist von großer Bedeutung für das Forschungsfeld Autismus: Die Autoren demonstrieren sehr gründlich, dass wir wirksame Interventionen anbieten können, noch bevor Autismus diagnostiziert werden kann. Die Autoren untersuchten eine Intervention zur Förderung positiver Elternschaft mit Hilfe von Video-Feedback bei Kindern im Alter von 9 bis 14 Monaten, die ein höhere Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung von Autismus haben. Sie berichten, dass diese Intervention das Auftreten von Symptomen reduziert und die Wahrscheinlichkeit verringert, im Alter von drei Jahren mit einer Autismus-Spektrum-Störung (ASS) diagnostiziert zu werden. In der Autismusforschung wissen wir bereits, dass es sehr wichtig ist, so früh wie möglich einzugreifen, sobald die Diagnose gestellt wird. Diese Studie stellt jedoch einen Paradigmenwechsel dar, der auf sehr gründliche Art und Weise für ein Eingreifen vor dem Ausbruch eines vollständigen Autismus argumentiert.“

„ASS ist eine neurologische Entwicklungsstörung, die mit zunehmendem Alter des Kindes oft mit immer stärker abweichenden Entwicklungsverläufen einhergeht. Diese zunehmende Abweichung von der typischen Entwicklung erklärt, warum es oft einfacher ist, Autismus bei Kindern zu diagnostizieren, die älter als drei Jahre sind, weil die Anzeichen dann stärker ausgeprägt sind. Es erklärt aber auch, warum nach der Autismus-Diagnose ein möglichst frühes Eingreifen die ‚Lücke‘ [7] am effizientesten verkleinern kann, die zwischen den Fähigkeiten eines Kindes mit Autismus und den Fähigkeiten, die bei einem typisch entwickelten Kind in diesem Alter erwartet werden, entstehen kann. Die Erkenntnis, dass wir so früh wie möglich mit angepassten Verhaltensinterventionen eingreifen sollten [8], setzt Kliniker und Familien derzeit unter hohen Druck, die Diagnose Autismus so früh wie möglich zu stellen. In ihrer Studie liefern die Autoren solide wissenschaftliche Beweise dafür, dass wir nicht warten sollten, bis eine Autismus-Diagnose gestellt werden kann, und dass wir sogar noch früher eingreifen sollten, bevor alle Anzeichen offensichtlich sind.“

„Die Methode basiert auf dem Prinzip, dass Eltern in ihrer Fähigkeit gestärkt werden können, die sozio-kommunikative Entwicklung ihres Kindes zu fördern. Hier haben die Autoren gezeigt, dass nur zehn Sitzungen nach einem spezifischen Protokoll, das sich auf Videofeedback stützt, zu dauerhaften Veränderungen der Art und Weise führt, wie Eltern mit ihrem Kind interagieren, um die Entwicklung seiner sozialen Fähigkeiten so zu unterstützen, dass die autistische Symptomatik verringert wird. Die relativ geringe Intensität der Intervention ist ein echter Vorteil, so dass die Intervention leicht und zu moderaten Kosten skaliert werden kann. Um herauszufinden, welche Kinder für diesen Ansatz in Frage kommen, würden einfache Screening-Fragebögen, die von den Ärzten der medizinischen Grundversorgung ausgefüllt werden, ausreichen, um ‚Risikokinder‘ zu identifizieren, die von dieser Intervention profitieren würden (dies ist der Ansatz, der in der Studie verwendet wurde). Angesichts der relativ geringen Anzahl von Sitzungen könnten wir uns auch vorstellen, dass diese Art von Intervention systematisch Kindern in Gruppen angeboten werden kann, die besonders gefährdet sind, Autismus zu entwickeln. Dazu gehören zum Beispiel jüngere Geschwister eines Kindes auf dem Spektrum oder Kinder, bei denen im ersten Lebensjahr bestimmte neurogenetische Erkrankungen diagnostiziert wurden.“

Angaben zu möglichen Interessenkonflikten

Dr. Ronnie Gundelfinger: „Ich habe keine wirtschaftlichen Interessen in diesem Bereich.“

Alle anderen: Keine Angaben erhalten.

Primärquelle

Whitehouse AJO et al. (2021): Effect of Preemptive Intervention on Developmental Outcomes Among Infants Showing Early Signs of Autism – A Randomized Clinical Trial of Outcomes to Diagnosis. JAMA Pediatrics. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2021.3298.

Literaturstellen, die von den Experten zitiert wurden

[1] Carter AS et al. (2011): A randomized controlled trial of Hanen's 'More Than Words' in toddlers with early autism symptoms. The Journal of Child Psychology and Psychiatry. DOI: 10.1111/j.1469-7610.2011.02395.x.

[2] Kasari C et al. (2014): Communication interventions for minimally verbal children with autism: a sequential multiple assignment randomized trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. DOI: 10.1016/j.jaac.2014.01.019.

[3] Rogers SJ et al. (2012): Effects of a Brief Early Start Denver Model (ESDM)–Based Parent Intervention on Toddlers at Risk for Autism Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. DOI: 10.1016/j.jaac.2012.08.003.

[4] Watson LR et al. (2017): Parent-Mediated Intervention for One-Year-Olds Screened as At-Risk for Autism Spectrum Disorder: A Randomized Controlled Trial. Journal of Autism & Developmental Disorders. DOI: 10.1007/s10803-017-3268-0.

[5] University of Manchester: Trial protocol.

[6] Satterstrom FK et al. (2020): Large-Scale Exome Sequencing Study Implicates Both Developmental and Functional Changes in the Neurobiology of Autism. Cell. DOI: 10.1016/j.cell.2019.12.036.

[7] Klintwall L et al. (2015): Narrowing the gap: effects of intervention on developmental trajectories in autism. Autism. DOI: 10.1177/1362361313510067.

[8] Zwaigenbaum L et al. (2015): Early Intervention for Children With Autism Spectrum Disorder Under 3 Years of Age: Recommendations for Practice and Research. Pediatrics. DOI: 10.1542/peds.2014-3667E.