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12.03.2020

Vorbereitungen in Krankenhäusern auf COVID-19

Anlass

In den deutschen Krankenhäusern steigt die Sorge, dass in Zukunft möglicherweise eine große Anzahl von Patienten mit einer COVID-19-Erkrankung stationär behandelt werden muss. Die bisherigen Erfahrungen aus Italien zeigen, dass Kliniken in diesem Fall regional mit einem regelrechten Ansturm von Patienten rechnen müssen, der das Personal an seine Grenzen bringt und ein kluges Management der intensivmedizinischen Kapazitäten erfordert. Rund zehn Prozent aller positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Patienten müssen aktuell in Italien von Intensivstationen aufgenommen und maschinell beatmet werden [I].

Wie kann sich Deutschland auf ein solches Szenario vorbereiten? Wann sollten Notfallpläne in Kraft gesetzt werden und was sollten sie beinhalten? Sollen alle Kliniken COVID-19-Patienten behandeln oder besser Zentren gebildet werden? Gibt es genügend und vor allem freie intensivmedizinische Kapazitäten und Beatmungsplätze? Wie muss das Personal informiert und trainiert werden, damit sich möglichst Wenige anstecken und die Versorgung der Patienten gesichert bleibt? Und welche Möglichkeiten gibt es für den Fall, dass sich viele Ärzte und Pfleger mit SARS-CoV-2 infizieren?

Wir haben die Kernaussagen der drei Expertinnen und Experten aus einem virtuellen Press Briefing in Statements für Sie zusammengefasst. Das gesamte virtuelle Press Briefing können Sie hier einsehen, auch ein Transkript finden Sie dort verlinkt.

Übersicht

     

  • Prof. Dr. Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, und Co-Direktor des European Observatory on Health Systems and Policies
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  • Prof. Dr. Uta Merle, kommissarische Ärztliche Direktorin der Klinik für Gastroenterologie, Infektionen und Vergiftungen, Universitätsklinikum Heidelberg
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  • Prof. Dr. Clemens Wendtner, Chefarzt der Infektiologie und Tropenmedizin sowie Leiter der dortigen Spezialeinheit für hochansteckende lebensbedrohliche Infektionen, München Klinik Schwabing
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Statements

Prof. Dr. Reinhard Busse

Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin, und Co-Direktor des European Observatory on Health Systems and Policies

„In den allgemeinen Krankenhäusern inklusive Universitätsklinika haben wir insgesamt in Deutschland ungefähr 450.000 Betten zur Verfügung – ganz überwiegend in Zwei- und Dreibettzimmern. Das ist anders als in den Niederlanden oder skandinavischen Ländern, die zwar deutlich weniger Betten haben, aber diese überwiegend in Einzelzimmern. Wenn man sich heute diese 450.000 Betten anschauen würde, sind 100.000 davon leer. Wenn wir die Patienten ein wenig umlegen würden, hätten wir praktisch 50.000 leere Doppelzimmer.“

„Insgesamt haben wir in Deutschland etwa 27 bis 28.000 Intensivbetten. Das ist ein relativ hoher Anteil. Im internationalen Vergleich haben wir damit also nicht nur insgesamt sehr viele Betten, sondern von denen sind auch ein sehr hoher Anteil Intensivbetten. Nicht an jedem dieser Betten steht ein Beatmungsgerät, aber dennoch sind wir sehr gut ausgestattet. Im Vergleich zu Italien haben wir bezogen auf 1.000 Einwohner zweieinhalb Mal so viele Intensivbetten. Wenn wir Italien wären, hätten wir 11.000 übertragen auf unsere Größe. Daran sieht man das Reservepotenzial, was wir gegenüber Italien haben.“

„Will man die Situation aus Italien auf Deutschland übertragen, muss man sich zuerst die Verweildauer der Patienten auf den Intensivstationen anschauen. Angenommen COVID-19-Patienten sind eine Woche beatmungspflichtig, dann würde man mit den 27.000 Intensivbetten jeden Tag 4.000 neue Patienten aufnehmen. Rechnet man dann, dass es auch noch andere Intensivpatienten neben COVID-19-Patienten gibt und die circa die Hälfte ausmachen, dann könnten wir jeden Tag 2.000 neue COVID-19-Patienten aufnehmen. Würde man diese auf die Anzahl Neuerkrankungen insgesamt hochrechnen, dann hätten wir am Tag in so einer Situation 20.000 Neuerkrankungen. Also wir kommen mit unseren Kapazitäten gut hin und uns würden auch die italienischen Verhältnisse noch längst nicht überlasten. Wir könnten das noch mit unseren jetzigen Strukturen sehr gut handeln – immer vorausgesetzt, wir können das Personal schützen und es würde uns nicht fehlen.“

„Die Grundidee ist gerade, Beatmungsgeräte dazuzukaufen, damit man mehr Intensivbetten als Beatmungsplätze ausstatten kann. Keiner kennt jedoch die exakte Zahl an Beatmungsgeräten.“

„Die Frage nach der Personalsituation ist wichtig. Wir haben hierzulande zwar einerseits weniger Pflegepersonal pro Bett oder pro Patient. Da wir aber so viel mehr Betten und Patienten haben, haben wir andererseits trotzdem auf die Bevölkerung gerechnet – also pro tausend Einwohner – mehr Pflegekräfte; auch deutlich mehr Pflegekräfte als in Italien. Unsere Krankenhäuser sind derzeit zu 80 Prozent belegt mit normalen Patienten – das ist ein Problem. Wir haben in Deutschland ungefähr 50 Prozent mehr stationäre Patienten als im Schnitt der EU-Länder – sprich jeder Dritte von unseren Patienten wäre in anderen Ländern nicht stationär im Krankenhaus. Wenn wir jetzt wenigsten in so einer Krise sagen: In dieser Zeit reduzieren wir die Krankenhausaufenthalte, die wirklich nicht nötig sind, dann haben wir ja auch das Pflegepersonal, was derzeit dort gebunden ist für die Patienten zur Verfügung, bei denen wir es denn tatsächlich brauchen.“

Auf die Frage, welche Botschaft die Bevölkerung mitnehmen sollte für die Situation in den Krankenhäusern:
„Die Bevölkerung muss mitdenken und jetzt nicht in die Krankenhäuser stürmen, um diese von ihrer echten Arbeit an den Schwerkranken abzuhalten. Ich glaube, es muss als Message herüberkommen, dass Krankenhäuser wirklich für die Schwerkranken da sind und nicht für jeden Hustenden.“

Prof. Dr. Uta Merle

kommissarische Ärztliche Direktorin der Klinik für Gastroenterologie, Infektionen und Vergiftungen, Universitätsklinikum Heidelberg

„Wir haben eine Wachstation in eine Intensivstation umgewandelt, um im Moment noch nicht unsere Intensivbetten zu verknappen, sondern einen Bereich für Corona-Patienten zu haben, um dort jetzt im Moment vier Patienten zu behandeln. Diesen vier Patienten geht es gut und sie sind an sich nicht intensivpflichtig, die Station ist aktuell nur unser ausgewiesener Corona-Behandlungsbereich. Wir treffen uns auch quasi täglich oder immer in ganz kurzen Abständen, um zu besprechen: Wie ist jetzt die Lage, welche Schritte müssen wir als nächstes tun? Was wir aber vor allem tun, ist täglich Neues lernen. Wir sehen hier eine Krankheit, die wir ja alle gar nicht so gut kennen. Wir haben jetzt lernen können an einem unserer Patienten, der sich rasant plötzlich an einem Tag verschlechtert hat, der zum Glück auch wieder die Kurve zum Guten bekommen hat. Wir haben eine Krankheit, für die wir noch ein Gefühl entwickeln müssen. Und trotz der ganzen Arbeit und der vielen Intensivmedizin sollten wir unbedingt schauen, dass wir eben auch diese Krankheit versuchen zu verstehen – auch die kritischen Phasen – und vielleicht auch neue Therapieansätze entwickeln.“

„Nach einzelnen Erfahrungsberichten aus Italien sterben auf den Intensivstationen viele Patienten. Die Sterberate scheint dort so viel höher zu sein, weil man davon ausgeht, dass das Virus da schon viel länger ist und man es nicht bemerkt hat. Das heißt: Das, was wir im Moment sehen, ist nur die Spitze des Eisbergs. Aber man geht davon aus, die Letalität ist in China genauso wie in Italien. Das ist nur ein Betrachtungsproblem.“

„Sterbende Patienten würde man mit der ECMO behandeln, aber wird das in der Situation helfen? Eine wichtige Frage ist eben auch: Hilft die ECMO? Ich glaube, die Überlebensdaten von COVID-Patienten an der ECMO kennen wir noch nicht. Wir müssen einfach zusehen, dass wir uns insgesamt optimal intensivmedizinisch ausrüsten und unsere Stellschrauben, die wir haben, schon vorher betätigen. China hatte diese Zeit nicht und das war dort das Problem. Man sieht an den Daten, die exzellent ausgewertet sind, dass man in der Frage nach der Therapie vor lauter Stress gar nicht groß agieren konnte. Auch in Italien scheint mir das derzeit die Situation zu sein. Man sollte es hierzulande schaffen, dass man weiter nachdenkt über Ansätze, diesen Zytokin-Sturm (überschießende Reaktion des Immunsystems; Anm. d. Red.) zu unterdrücken. Ob am Ende die ECMO Leben rettet oder das Nachdenken eine Woche vorher – das muss man sehen.“

„Ein Ansatz, den es zu verfolgen lohnt, ist vor allem der Einsatz des Medikaments Remdesivir, das im Moment in Studien getestet wird. Da haben wir die Hoffnung, dass das vielleicht im April schon Studienphase hinter sich gelassen hat und dann auch Richtung Ende April vielleicht verfügbar sein wird. Es gibt noch einige andere Substanzen, die jetzt berichtet wurden in kleineren Serien aus China. Das alles muss man sicherlich auch begleiten und sehen, inwieweit wirklich Patienten profitieren oder es zufällige Ereignisse sind.“

„Mit Remdesivir haben wir aber natürlich keine Erfahrung. Es war ja eigentlich in der experimentellen Phase für Ebola gedacht, und jetzt hat man eben festgestellt, dass man das für Corona-Virusinfektionen auch verwenden kann. Wir haben uns intensiv um Remdesivir in den letzten zwei, drei Tagen bemüht, weil es eben dieses Compassionate Use Programm gibt. Es ist klar festgelegt, welcher Patient für Compassionate Use in Frage käme. Das heißt, es gibt ein Standardverfahren der Firma, die das Medikament zur Verfügung stellt. Online kann man das für seinen Patienten quasi beantragen, aber eben für jeden Patienten neu. Man wird nicht einen Vorrat im Schrank haben, über den man selbst entscheiden kann. Wir können noch nicht einschätzen, weil natürlich aus der ganzen Welt die Anfragen kommen, in wieviel Fällen wir es dann wirklich genehmigt kriegen und bekommen. Aber man muss gleichzeitig sagen, wir konnten einige Hürden auf diesem Weg erfreulicherweise aus dem Weg räumen. Man muss das Ministerium involvieren, man braucht also vom Regierungspräsidium ein Go, und das konnten wir erreichen, sodass wir da wirklich schnell sein werden. Wir sind jetzt gut vorbereitet. Man darf es aber nur beatmeten Patienten geben. Hier werden wir es auf jeden Fall beantragen.“

„Wir stimmen uns eng mit den umliegenden Kliniken ab, um zu definieren: Wo sind die kränksten Patienten? Ich bin auch der Meinung, wenn das hierzulande in Richtung italienische Verhältnisse geht, dann sollten alle Krankenhäuser an der Versorgung beteiligt sein. Das kann nicht nur ein Universitätsklinikum oder eine zentrale Klinik sein, weil man dann gar nicht mehr hinterherkommt.“

„Wir alle hier lesen ganz viel und tauschen uns ganz eng aus. Wenn einer hier im Klinikum etwas besonders Gutes gelesen hat, schickt er es sofort an den Verteiler für alle anderen. Das klappt, glaube ich, sehr gut. Aber klar, man muss sehen, wie schafft man das in den kleinen Häusern? Also ich kann sagen, wie es mir ging, als unser erster Patient plötzlich schlechter wurde. Da hab ich auch kurz gedacht: ‚Oh Gott, hab ich irgendetwas, was es in der Literatur gibt, verpasst?‘ Ich glaube, das wird auch den Ärzten in kleineren Häusern so gehen. Da muss man wirklich schauen. Vielleicht muss es auch auf RKI-Seite ein ‚Das ist der Stand des Wissens. Das empfehlen wir.‘ geben. Denn erst einmal hört man von vielen experimentellen Therapien und muss sich eine Meinung bilden, ob man die einsetzt oder nicht. So etwas wie: Gebe ich Cortison? Es wurde in China vielen Intensivpatienten Cortison gegeben. Das sieht aber nicht so aus, als würde das helfen. Aber wenn jeder Arzt in Deutschland sich jetzt selber Gedanken macht, ob er Cortison gibt, das ist sicher schwierig. Da wird es sinnvoll sein, solche zentralen Seiten zu haben, die eine Bewertungen abgeben.“

„Wir versuchen uns aber auch mit den kleineren Häusern zu verlinken. Ich glaube es gibt einen Informationsfluss – beispielsweise aus Italien hierher, zwischen den hauseigenen Experten, aber auch in die kleinen Häuser. Wir müssen einfach unheimlich schnell voneinander lernen, weil diese Krankheit neu für uns ist.“

„Wir haben im Universitätsklinikum Heidelberg 112 Beatmungsplätze, 240 Intensivplätze und sechs ECMO-Geräte. Wir könnten die Beatmungsplätze also auf das Doppelte steigern, wenn wir die entsprechenden Geräte bekommen. Auch bei den ECMO-Geräten haben wir einen Antrag gestellt, mehr zu bekommen. Wobei auch da gibt es Limitationen. Ich habe gerade gehört, die Kliniken, die aus anderen Gründen schon Patienten an der ECMO haben, merken schon, dass sie die Geräte gar nicht alle befahren können, weil sie das Material nicht kriegen. Da kommen wir ja schon an die nächste Stelle. Wir haben natürlich einen Fluss nicht nur an Schutzausrüstung aus China, die dort produziert wird, sondern auch an anderem Material für eine ECMO oder Beatmungsschläuche. Wir müssen intensiv nachdenken: Was brauchen wir an Material? Man muss schauen, dass die Kliniken nicht am Ende daran scheitern, dass der Beatmungsschlauch nicht mehr da ist oder das ECMO-Material, denn diese Dinge sind immer Einwegmaterialien.“

Auf die Frage: Wie lange braucht man für das An- und Ausziehen von Schutzkleidung?
„Das haben wir intensiv geübt und auch mit strengem Feedback, dass man gleich in der Simulation sagen konnte: Das war jetzt nicht in Ordnung, dabei wäre jetzt jemand potenziell kontaminiert gewesen. Dabei merken wir jetzt wirklich, dass wir da schon eine gute Lernkurve haben. Gerade weil man es ja täglich macht, muss man es nicht mehr nachtrainieren, weil man es ja nicht vergisst. Aber das An- und Ausziehen ist ein ganz anderer Aufwand als für andere Patienten. Das beginnt damit, dass man auf einer Intensivstation gewöhnt ist, wenn ein Alarm im Zimmer geht, dass man schnell hereingeht. All das geht jetzt nicht mehr. Das Anziehen dauert zwei bis fünf Minuten. Also wenn man geübt ist, geht das schon schnell, wenn man alles gut parat liegen hat. Aber man muss sich daran gewöhnen.“

„Wir screenen außerdem gerade jeden Verdacht auf Grippe auf das Coronavirus. Aber auch bei uns sind die Test-Kapazitäten der Labore begrenzt und wir können nicht einfach jeden testen, der ins Klinikum kommt – ob Patient oder Personal – auch wenn das vielleicht eine Wunschvorstellung ist. Wir sind noch weit nicht da, dass wir beliebig viele testen können.“

Auf die Frage, ob man die elektiven Operationen herunterfahren muss:
„Ich finde, man sollte noch einmal überlegen, was ist elektiv und was nicht. Wir haben viele Patienten, deren Eingriffe könnten wir natürlich drei Wochen verschieben, also viele Eingriffe. Aber drei Monate kann man sie nicht verschieben. Dann wird aus dem Elektiven ein Problem. Das heißt, man muss hier wirklich sehr selektiv schauen. Aber natürlich wird der Moment kommen, wo man langsam von elektiv herunter gehen muss und die hoch elektiven Dinge wie der Hüftgelenksersatz als Erstes dann wahrscheinlich pausiert.“

„Die weitere Finanzierung der Krankenhäuser müsste von Seiten der Politik kommuniziert werden. Ich finde, wenn Ärzte und Pfleger das jetzt leisten, in einer Situation, in der manche Ängste bestehen, in der viele sicher auch an oder über ihre Grenzen gehen, wie man es in anderen Ländern sieht, dann sollte ein klares Signal aus der Politik kommen, dass das nicht zum finanziellen Nachteil ist. Es soll ja nicht zum Vorteil sein, aber die Kliniken müssen das sichere Signal bekommen, dass jetzt Corona-Patienten-Behandlung angesagt ist und nicht, dass sich manche Kliniken vielleicht Sorgen machen und dann lieber bei Hüftgelenksersatz bleiben.“

Auf die Frage, welche Botschaft die Bevölkerung mitnehmen sollte für die Situation in den Krankenhäusern:
„Ich glaube, wir sind sehr gut ausgestattet. Aber letztlich geht es darum, dass nicht alle auf einmal krank werden. Insofern sollte jeder Einzelne schauen, dass er vielleicht nicht mehr auf die Großveranstaltungen im geschlossenen Raum geht – also einfach vernünftiges Verhalten zeigt. Das Virus ist da, wird da sein, und es wird um uns zirkulieren. Und je länger wir das hinauszögern können, diese Phase, in der sich einer nach dem anderen ansteckt, umso besser können die Krankenhäuser damit umgehen.“

Prof. Dr. Clemens Wendtner

Chefarzt der Infektiologie und Tropenmedizin sowie Leiter der dortigen Spezialeinheit für hochansteckende lebensbedrohliche Infektionen, München Klinik Schwabing

„Wir haben in Schwabing summarisch die meisten COVID-19-Patienten in Deutschland behandelt – in der Summe 35 COVID-19-Patienten in den vergangenen fünf Wochen. Wir wissen aus dieser Erfahrung heraus, dass ein Großteil eher oligo-oder asymptomatisch ist (also wenige bis keine Symptome haben; Anm. d. Red.). Diese Patienten werden wir künftig weniger sehen, diese sind dann eher in häuslicher Quarantäne. Wir werden dann die schweren Fälle stationär sehen. Darauf sind wir hier in Schwabing gut vorbereitet. Wir haben die Vorgaben des Pandemieplans umgesetzt und Pandemiezonen im Klinikum eingerichtet, das heißt, wir haben Stationen freigemacht, sodass dort Verdachtsfälle behandelt werden können bis ein Testergebnis vorliegt. Die eigentliche Herausforderung ist aber auch genug, Personal zur Verfügung zu haben, um die Behandlung zum Beispiel mit ECMOs, also extrakorporalen Membranoxygenierung – Blutwäsche außerhalb des Körpers mit Sauerstoffanreicherung – zu gewährleisten. Dazu gibt es Möglichkeiten wie Urlaubssperren und die Absage von Dienstreisen und Fortbildungen, aber auch die Einrichtung von Kinderbetreuung, für den Fall, dass Kindergärten geschlossen werden.“

„Die Versorungssituation hängt, glaube ich, zum Schluss weniger an den Betten und den Beatmungsgeräten. Das sind Dinge, die man schnell verfügbar machen kann. Zum Schluss wird es auch am Personal hängen. Aber auch da wird natürlich, das ist ganz klar, am Elektivbereich angesetzt. Der wird heruntergefahren, um in der COVID-Pandemie-Phase auch Patienten in Not behandeln zu können. Ich glaube, Uniklinika, große kommunale Versorger – diese werden sich sehr schnell auch in der Pflicht sehen, elektive Operationen herunterzufahren. Es gibt aber viele private Versorger in Deutschland – das muss man auch offen ansprechen – die auch von Elektiv-Programmen leben. Ich glaube, das ist auch eine gesundheitspolitische Herausforderung, hier diese Versorger auch mit in die Pflicht zu nehmen, dass wir eben auch nicht die Hüft-Operation, die vielleicht noch drei Monate warten kann, vorrangig versorgen. Es fängt beim Material an. Man hört, dass private Versorger zum Teil noch sehr, sehr viele Masken haben, sehr viel Schutzausrüstung. Und ich glaube, das wäre noch ein Ansatzpunkt für die Politik.“

„Zur Prüfung des Medikamentes Remdesivir gibt zwei Phase-III-Studien, die in Deutschland jetzt in Kürze aktiviert werden. Am UKE in Hamburg, in Düsseldorf und hier in Schwabing. Wir werden das Medikament sehr früh einsetzen und auf die Kombination Ritonavir, Lopinavir, was ja sonst oft verwendet wird, sehr wahrscheinlich auch verzichten, sondern primär mit Remdesivir ins Rennen gehen. Das würde ich jetzt auch für einen älteren Patienten genauso zum Einsatz bringen wie für einen jüngeren Patienten.“

Auf die Frage, welche Botschaft die Bevölkerung mitnehmen sollte für die Situation in den Krankenhäusern:
„Wir werden kein absolutes Containment in dieser späten Phase hinbekommen, das ist, glaube ich, jedem klar. Wir werden durch ein erweitertes, auch soziales Containment – dazu gehört auch die Absage von FC Bayern-Spielen et cetera, Großveranstaltungen – einen Zeitgewinn erzielen. Die stationären Kapazitäten sind prinzipiell in Deutschland verfügbar. Wir müssen nur die Ressourcen sehr vernünftig nutzen und uns nicht gegenseitig blockieren. Da hat auch der Patient eine Mitverantwortung. Und wenn wir die stationären Kapazitäten dann auch für wirklich schwer erkrankte COVID-19-Patienten zur Verfügung haben, dann ist das, glaube ich, in einem gemeinsamen Kraftakt in Deutschland auch möglich.“

Angaben zu möglichen Interessenkonflikten

Alle: Keine Angaben erhalten.

Literaturstellen, die vom SMC zitiert wurden

[I] European Society of Intensive Care Medicine (2020): Shared experience & guidance from our colleagues in Northern Italy.

Weitere Recherchequellen

Das gesammelte SMC-Material zum Coronavirus SARS-CoV-2 und der Erkrankung COVID-19 finden Sie unter: https://www.sciencemediacenter.de/alle-angebote/coronavirus/.