Ist die Verbreitung der Affenpocken noch zu stoppen?

24.06.2022

Über 3000 Fälle von Affenpocken wurden mittlerweile weltweit nachgewiesen [I], nachdem Anfang Mai erste Fälle in Spanien und Großbritannien identifiziert wurden. Das ursprünglich aus Westfrika stammende Virus breitet sich zum ersten Mal außerhalb des Kontinents in längeren Infektionsketten aus. Die bisher nicht beobachtete schnelle Weitergabe des Virus könnte laut einer noch nicht begutachteten Preprint-Modellierungs-Studie zur Infektionsdynamik von wenigen Infizierten mit überproportional vielen Sexualpartnern in kurzer Zeit getrieben worden sein (siehe Primärquelle). Forschende um Sebastian Funk von der London School of Hygiene & Tropical Medicine haben anhand von Daten zu Personen mit häufig wechselnden Sexualkontakten den Beginn der Epidemie in Großbritannien modelliert und wie schnell sich das Virus abhängig von der Anzahl und Häufigkeit an Sexualkontakten verbreiten kann. Ihr Modell kann erklären, weshalb das Virus gerade in promisken MSM-Communities (men who have sex with men) so schnell weitergegeben wird, in denen es in Netzwerken mit hoher Mobilität zu häufigem sexuellem Kontakt mit verschiedenen Sexualpartnern kommt.

Obwohl das Virus über engen Kontakt jede und jeden infizieren kann, handelt es sich bei den bisher Betroffenen fast ausschließlich um Männer, die über häufig wechselnde sexuelle Kontakte mit anderen Männern berichtet haben. Eine Auswertung des European Surveillance System (TESSy), in dem bestätigte Fälle zu Affenpocken aus der Europäischen Region der WHO verzeichnet werden, hat ergeben, dass es sich bisher bei 99,4 Prozent der Betroffenen um Männer handelt [II].

Zwei unabhängige klinisch-virologische Untersuchungen von Affenpockenfällen in Deutschland und Italien ergaben, dass das Virus in Abstrichen der Haut, in genitalen und analen Läsionen, in Blutserum, Plasma, Samenflüssigkeit, Fäkalien und Nasen-Rachen-Abstrichen nachgewiesen werden konnte [III] [IV].

Aufgrund der schnellen Verbreitung berät die Weltgesundheitsorganisation, ob sie eine Notlage von internationaler Tragweite ausrufen soll (Public Health Emergency of International Concern (PHEIC)). Die Entscheidung wird heute erwartet.

Um die Ausbreitung der Affenpocken in Hochrisikogruppen möglichst schnell einzudämmen, empfiehlt die Ständige Impfkommission eine Impfung mit dem Vakzin Imvanex als Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach Kontakt mit einem Infizierten und für die Indikationsimpfung von Personen mit einem erhöhten Expositions- und Infektionsrisiko [V]. Das Gesundheitsministerium hat zunächst 40.000 Impfdosen bestellt und für das zweite Halbjahr bei Bedarf weitere 200.000 Dosen. Eine der Schwierigkeiten bei der Durchführung der Infektionskontrollmaßnahmen besteht derzeit darin, eine vollständige Liste der Sexualkontakte von Infizierten zu erhalten, um Schutzmaßnahmen einzuleiten. Das ist eine der Herausforderungen, die auch zu Beginn der HIV-Epidemie auftraten.

Inwiefern bereits eingeleitete Maßnahmen eine weitere Verbreitung des Virus noch verhindern können und welche weiteren Schritte unternommen werden sollten, um Personen mit einem erhöhten Expositionsrisiko kommunikativ zu erreichen, beantworten Fachleute in den nachfolgenden Statements.

Übersicht

Prof. Dr. Norbert Brockmeyer, ehemaliger Leiter des Zentrums für Sexuelle Gesundheit und Medizin (WIR), Katholisches Klinikum Bochum, und Präsident der Deutschen STI-Gesellschaft

Prof. Dr. Clemens Wendtner, Chefarzt der Infektiologie und Tropenmedizin sowie Leiter der Spezialeinheit für hochansteckende lebensbedrohliche Infektionen, München Klinik Schwabing

Prof. Dr. Gerd Fätkenheuer, Leiter der Infektiologie, Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln

Prof. Dr. Mirjam Kretzschmar, Professorin am Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Universitätsmedizin Utrecht, und Expertin für mathematische Krankheitsmodellierung, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven, Niederlande, Niederlande

Statements

Prof. Dr. Norbert Brockmeyer

ehemaliger Leiter des Zentrums für Sexuelle Gesundheit und Medizin (WIR), Katholisches Klinikum Bochum, und Präsident der Deutschen STI-Gesellschaft

„Affenpocken werden vergleichbar wie Chlamydien oder HPV durch Tröpfchen und enge Körperkontakte wie zum Beispiel durch Schmierinfektionen übertragen. Eine Übertragung durch Sperma ist fraglich, die Konzentrationen sind sehr niedrig und auch nicht bei allen bisher untersuchten Infizierten nachweisbar.“

„Besonders gefährdet sind Menschen mit häufig wechselnden unterschiedlichen engen Körperkontakten – je mehr Kontakte/Partner*innen, umso größer wird das Infektionsrisiko. Die Infektionsketten in Europa haben nachweislich in der MSM-Community begonnen und werden sich dort noch verstärkt über kurze Zeit ausbreiten. Allerdings sind alle Personen, auf die obige Definition zutrifft, gefährdet. Also natürlich auch die sexuell sehr aktive heterosexuellen Szene.“

Auf die Frage, wie eine starke Verbreitung der Affenpocken in der MSM-Community noch verhindert werden kann:
„Breite Aufklärungskampagnen in den Communities und Impfungen der entsprechenden Risikopersonen. Diese Maßnahmen laufen derzeit an.“

„Es werden insgesamt 240.000 Impfdosen zur Verfügung stehen. Es müssen gezielt und niederschwellig Angebote in Schwerpunktpraxen, Checkpoints, zum Beispiel in Bochum das WIR (Walk in Ruhr, Zentrum für sexuelle Gesundheit und Medizin, Anm. d. Red.) und durchaus Saunen und weiteren Einrichtungen verbreitet werden. Ringimpfungen wären ein zweiter Schritt.“

Auf die Frage, wie sich Personen der MSM-Community in den nächsten Wochen verhalten sollten:
„Die Vorgaben sind durch Informationsmaterial eigentlich eindeutig: Achtsamkeit bei körperlichen Kontakten und wenn man selber infiziert ist oder dies sein könnte, sollte man keine engen Kontakte mehr haben.“

Auf die Frage, welche Möglichkeiten der Prävention es bei Affenpocken gibt, um sich bei häufig wechselnden Geschlechtspartnern vor einer Infektion zu schützen:
„Alles das, was WIR und andere Institutionen wie die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Deutsche Aidshilfe und andere NGOs bei anderen STIs (sexuell übertragbare Infektionen; Anm. d. Red.) gemacht haben und machen. Die Vorlagen sind da und werden auch schon sehr stark digital umgesetzt – die Aktionen sind angelaufen.“ [VI] [VII]

„Wichtig ist, wir dürfen die heterosexuelle Welt nicht vergessen, insbesondere junge Menschen, die teils ähnlich häufig STI haben wie zum Beispiel Chlamydien – in anderen Ländern zum Beispiel auch gleich häufig Gonorrhö. Die Kampagne muss nach dem ersten Adressieren an die Queer Community, sofort die anderen Welten aufnehmen und auch alle anderen, die glauben, sich auf Stühlen, in Hotelbetten und so weiter infizieren zu können. Die Materialien sind da und müssen nun in die Fläche.“

Prof. Dr. Clemens Wendtner

Chefarzt der Infektiologie und Tropenmedizin sowie Leiter der Spezialeinheit für hochansteckende lebensbedrohliche Infektionen, München Klinik Schwabing

„Der bisher nicht begutachtete Preprint basiert auf einem Datenstand vom 31. Mai 2022 mit 728 weltweiten Affenpocken-Fällen außerhalb der afrikanischen Endemiegebiete. Allein in Deutschland gibt es mit Stand 24. Juni 2022 mittlerweile 676 Fälle, in Europa (mit Stand 23 Juni 22) 2746 Fälle. Daran lässt sich die hohe Dynamik des Geschehens ablesen. Selbst bei einer Annahme einer sehr niedrigen sekundären Befallsrate von nur fünf Prozent – das heißt fünf Prozent neue Infektionen nach Kontakt mit einem Infizierten innerhalb der Inkubationszeit an der Gesamtzahl von dessen Kontakten – liegt die Wahrscheinlichkeit bei 100 Prozent, dass es zu einem Ausbruch innerhalb der MSM-Gruppe kommt.”

„Anders ausgedrückt bedeutet diese Modellierung, von einem Ausbruch mit mehr als 10.000 Infizierten ist in der MSM-Community statistisch betrachtet eigentlich sicher auszugehen. Es sei denn, es werden zeitnah Schutzmaßnahmen getroffen. Hierbei ist das Risiko und das Schutzverhalten von wenigen Menschen innerhalb der MSM-Szene mit hoher sexueller Aktivität mit wechselnden Sexualpartnern entscheidend. Es ist hierbei nicht die sexuelle Orientierung ausschlaggebend, sondern die Promiskuität in Verbindung mit ungeschütztem Sex mit potenziellen Infizierten.”

„Auf der anderen Seite ist laut dieser Modellierung nicht davon auszugehen, dass ein relevantes Infektionsgeschehen außerhalb der MSM-Szene auftreten wird, selbst wenn 1000 initiale Fälle in diesem Non-MSM-Setting, die es bis dato noch gar nicht gibt, in Erscheinung treten würden. Derzeit gibt es in Deutschland keine bekannten Affenpocken-Fälle bei Frauen oder Kindern. Natürlich ist eine Übertragung der Affenpocken außerhalb der MSM-Gruppe durch bisexuelle, promiskuitive Kontakte nicht gänzlich auszuschließen.“

Auf die Frage, wie könnte eine starke Verbreitung der Affenpocken in der MSM-Community noch verhindert werden könnte und wer durch Affenpocken besonders gefährdet ist:
„Entscheidend ist eine strikte Kontaktnachverfolgung von Affenpocken-Fällen, insbesondere innerhalb der MSM-Gruppe, um diese insgesamt zu schützen. Ein besonders hohes Risiko haben nach jetzigem Stand Männer mit vielen Sexualpartnern, die ungeschützten Geschlechtsverkehr haben. Schwere Krankheitsverläufe sind bei immunsupprimierten Menschen innerhalb der MSM-Gruppe zu prognostizieren, die zum Beispiel eine nicht gut medikamentös kontrollierte HIV-Infektion haben oder zum Beispiel auch eine Tumorerkrankung aufweisen. Insofern sind zum einen postexpositionelle Impfungen in diesem Kreis indiziert. Zusätzlich sollten auch in Deutschland freiwillige Ringimpfungen innerhalb der MSM-Szene kein Tabu sein. Hier ist Großbritannien mit gutem Beispiel bereits vorangeschritten und führt diese Impfungen derzeit durch, um Infektionsketten zu unterbrechen.“

Auf die Frage, wie sich Risikopersonen der MSM-Community in den nächsten Wochen verhalten sollten:
„Neben der Einführung von Impfungen mit Drittgenerationsimpfstoff auf der Basis der MVA-Technologie (Imvanex) – sowohl postexpositionell als auch im Sinne von Ringimpfungen – ist auch ein präventives Sexualverhalten, nicht zuletzt in der MSM-Gruppe, das Gebot der Stunde. Dies sollte Promiskuität und insbesondere ungeschütztem Sex mit unbekannten Partnern vorläufig vermeiden, weniger Kontakte heißt statistisch gesehen weniger Risiko.“

Prof. Dr. Gerd Fätkenheuer

Leiter der Infektiologie, Klinik I für Innere Medizin, Uniklinik Köln

„Ich halte die Ergebnisse der Studie für hoch relevant. Sie decken sich gut mit der klinischen Erfahrung, dass die Erkrankung bisher ausschließlich bei Männern auftrat, die Sex mit anderen Männern sowie häufig wechselnden Partnern hatten. Die Studie sollte damit auch eine wichtige Grundlage für präventive Bemühungen sein.“

Auf die Frage, welche Erfahrungen es mit Ringimpfungen gibt:
„Ringimpfungen gegen Pocken sind in der Vergangenheit erfolgreich in der Bevölkerung durchgeführt worden, wenn es zum Auftreten von Infektionsfällen kam. Zum Beispiel wurde dann die Bevölkerung einer ganzen Stadt geimpft. Dies ist sinnvoll für leicht übertragbare Erkrankungen, die sich zum Beispiel über die Luft ausbreiten. Für sexuell übertragene Infektionen gibt es meines Wissens kein Beispiel für erfolgreiche Ringimpfungen. Bei Erkrankungen, die sich über Netzwerke ausbreiten, ist die gefährdete Bevölkerung sehr viel schwerer zu erreichen. Von daher bin ich sehr skeptisch bezüglich der Sinnhaftigkeit einer Ringimpfung gegen Affenpocken. Der Begriff ‚Abriegelungsimpfung‘, der auch manchmal gebraucht wird, erscheint mir im Übrigen diskriminierend, denn man drückt damit ja aus, dass man eine bestimmte Gruppe absondern möchte.“

Auf die Frage, wie eine erfolgreiche gesundheitlich Aufklärung gelingen kann und an wen sie gerichtet sein sollte:
„Die Kommunikation sollte klar herausstreichen, dass die Infektion durch sexuellen Kontakt übertragen wird. Personen mit häufig wechselnden Geschlechtspartnern sollten intensiv beraten werden – zum Beispiel durch Ärzte mit Schwerpunkt Infektiologie, Ambulanzen für Geschlechtskrankheiten oder Hausärzte. Wenn eine Verhaltensänderung nicht möglich ist, sind Angebote zur Impfung bei diesen Personen sinnvoll.“

„Grundsätzlich sollten die Informationen sehr breit und sehr niederschwellig erfolgen. Sie sollten sich auch nicht nur an eine bestimmte Gruppe wie die MSM-Community richten, sondern insbesondere darauf hinweisen, dass häufig wechselnde Geschlechtspartner als ein Risiko anzusehen sind. Es geht also um ein Verhalten, nicht um eine spezielle Gruppe von Menschen.“

Prof. Dr. Mirjam Kretzschmar

Professorin am Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Universitätsmedizin Utrecht, und Expertin für mathematische Krankheitsmodellierung, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven, Niederlande, Niederlande

Auf die Frage, wie die Aussage der Preprint-Studie einzuschätzen ist, dass sich die Affenpocken vor allem in der MSM-Community stark verbreiten können:
„Ich stimme dieser Aussage zu, möchte sie aber insofern differenzieren, dass ich nicht die gesamte MSM-Community einbeziehe, sondern nur Teile davon. Es gibt in der MSM-Community Männer mit sehr vielen Kontakten, in dieser Gruppe ist der R-Wert über 1 und deshalb kann sich der Virus in dieser Gruppe ausbreiten. Wir kennen dieses Phänomen aus der Epidemiologie der sexuell übertragbaren Infektionen. In einer kleinen Gruppe mit vielen Kontakten, der sogenannten ‚core group‘ kann die Infektion zirkulieren und endemisch sein, während außerhalb dieser Gruppe der R-Wert kleiner als 1 ist und die Infektion nur sporadisch auftritt [1]. Auch in der HIV-Epidemiologie ist dieser Begriff wichtig, um die Unterschiede der HIV-Verbreitung in verschiedenen Populationen zu verstehen. Solche ‚core groups‘ gibt es auch außerhalb der MSM-Community, zum Beispiel bei ‚commercial sex workers‘ oder anderen Gruppen mit vielen Kontakten [2].“

„Auf die Affenpocken bezogen muss man aber auch bedenken, dass die Affenpocken nicht eine rein sexuell übertragbare Infektion sind, sondern mehr allgemein über Hautkontakte übertragen werden. Das heißt, dass sich das Virus auch in anderen Gruppen, in denen es viele solcher engen Kontakte gibt, ausbreiten könnte.“

Auf die Frage, wie eine starke Verbreitung der Affenpocken in der MSM-Community noch verhindert werden könnte:
„Eine konsequente Kontaktnachverfolgung und Isolation von Infizierten ist die wichtigste Maßnahme. Da die Ausbreitung nicht so schnell geht wie zum Beispiel bei Corona, hat man auch eine Chance, infizierte Kontakte rechtzeitig zu finden. Wenn es sich um anonyme Kontakte handelt, dann funktioniert das allerdings nicht. Dann wäre vielleicht ein gezieltes Screening bei den Gruppen mit dem höchsten Risiko sinnvoll. Man könnte dann auch die Impfung Personen der MSM-Community mit vielen Kontakten anbieten.“

Angaben zu möglichen Interessenkonflikten

Prof. Dr. Norbert Brockmeyer: „Ich habe keine Interessenkonflikte.“

Prof. Dr. Clemens Wendtner: „Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit: Hoffmann-La Roche, Celgene, Mundipharma, GSK, Servier, Janssen, Gilead, Genentech, Morphosys, AbbVie, AstraZeneca, BioNTech. Honorare: Hoffmann-La Roche, Celgene, Mundipharma, GSK, Servier, Janssen, Gilead, Genentech, Morphosys, AbbVie, AstraZeneca, BioNTech. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: Hoffmann-La Roche, Celgene, Mundipharma, GSK, Servier, Janssen, Gilead, Genentech, Morphosys, AbbVie, AstraZeneca.“

Prof. Dr. Gerd Fätkenheuer: „Forschungsunterstützung: Deutches Zentrum für Infektionsforschung, Rockefeller University, New York, Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), American Foundation for AIDS Research (AMfAR), INSIGHT, EUROSIDA, Gilead Merck Sharp & Dohme, Janssen, Pfizer, Bionor, ViiV. Vortragstätigkeit: Bristol Myers Squibb, Janssen, Gilead, Astellas. Beratertätigkeit: Merck, Sharp & Dohme, Janssen, Gilead, Astra Zeneca, Pfizer.“

Alle anderen: Keine Angaben erhalten.

Primärquellen

Endo A et al. (2022): Heavy-tailed sexual contact networks and the epidemiology of monkeypox outbreak in non-endemic regions, May 2022. MedRxiv. DOI: 10.1101/2022.06.13.22276353.
Hinweis der Redaktion: Es handelt sich hierbei um eine Vorabpublikation, die noch keinem Peer-Review-Verfahren unterzogen und damit noch nicht von unabhängigen Experten und Expertinnen begutachtet wurde.

Weiterführende Recherchequellen

Kupferschmidt K (2022): Why the monkeypox outbreak is mostly affecting men who have sex with men. Science. DOI: 10.1126/science.add5497.

Brockmeyer NH (2022): As monkeypox goes sexual: a public health perspective. Journal of The European Academy of Dermatology and Venereology. DOI: 10.1111/jdv.18301.

Paul-Ehrlich-Institut: Imvanex. Produktbeschreibung.

Literaturstellen, die von den Experten zitiert wurden

[1] Yorke JA et al. (1978): Dynamics and control of the transmission of gonorrhea. Sexually Transmitted Diseases. DOI: 10.1097/00007435-197804000-00003.

[2] Watts C et al. (2010). Remodelling core group theory: the role of sustaining populations in HIV transmission. Sexually Transmitted Infections. DOI: 10.1136/sti.2010.044602.

Literaturstellen, die vom SMC zitiert wurden

[I] Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 2022 Monkeypox Outbreak Global Map.

[II] ECDC (22.06.2022): Joint ECDC-WHO Regional Office for Europe Monkeypox Surveillance Bulletin.

[III] Noe S et al. (2022): Clinical and virological features of first human Monkeypox cases in Germany. Research Square. DOI: 10.21203/rs.3.rs-1725831/v1.
Hinweis der Redaktion: Es handelt sich hierbei um eine Vorabpublikation, die noch keinem Peer-Review-Verfahren unterzogen und damit noch nicht von unabhängigen Experten und Expertinnen begutachtet wurde.

[IV] Antinori A et al. (2022): Epidemiological, clinical and virological characteristics of four cases of monkeypox support transmission through sexual contact, Italy, May 2022. Eurosurveillance. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2022.27.22.2200421

[V] Ständige Impfkommission (21.06.2022): Beschluss der STIKO für die Empfehlung zur Impfung gegen Affenpocken mit Imvanex (MVA-Impfstoff). Epidemiologisches Bulletin 25-26/2022.

[VI] Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (23.06.2022): Informationen der BZgA zu Affenpocken. Infektionsschutz.de

[VII] European Centre for Disease Prevention and Control (02.06.2022): Interim advice on Risk Communication and Community Engagement during the monkeypox outbreak in Europe, 2022.