Therapieoptionen gegen COVID-19
Die SARS-CoV-2-Variante B.1.1.7 breitet sich in Europa rasant aus und mehrere Länder erleben eine dritte Infektionswelle. In Deutschland zum Beispiel steigt die Anzahl der täglichen Neuinfektionen seit Anfang März wieder stark an. Das wirkt sich bereits jetzt spürbar auf die Intensivstationen aus, die ebenso steigende Zahlen an Neuaufnahmen vermelden und vor einer anstehenden Überlastung warnen.
Dabei stehen den Medizinern in den Kliniken mittlerweile Therapien zur Verfügung, die die Versorgung verbessern. So wurden im Dezember nur noch halb so viele Patientinnen und Patienten mit COVID-19 auf Intensivstationen behandelt wie noch im Frühjahr [I],[II]. Nichtsdestotrotz gibt es nach wie vor nicht ‚das eine’ Medikament, das gegen SARS-CoV-2 selbst wirkt oder schwere COVID-19-Verläufe zuverlässig verhindern kann. Das beruht unter anderem auch auf dem mehrphasigen Krankheitsverlauf, der auf verschiedene klinische Bilder angepasste Therapien erfordert. Zu Beginn, also kurz nach der Infektion mit SARS-CoV-2, gilt es die Replikation des Virus durch antivirale Medikamente zu stoppen. Hat sich die Infektion allerdings bereits manifestiert, so rutschen Erkrankte in eine Phase, in der ihr Immunsystem überreagiert und eine fehlgeleitete Gerinnung des Blutes zu Komplikationen wie Thrombosen führen kann.
Das einzige Medikament, das in der EU bisher bedingt zugelassen wurde, ist Remdesivir, welches die Vermehrung des Virus verhindern soll [III]. Allerdings konnte der Nutzen von Remdesivir in einer Meta-Analyse nicht eindeutig nachgewiesen werden. In dieser umfassenden S3-Leitlinie haben eine Gruppe von deutschen Forschenden die bestehende Evidenz zu Therapieoptionen zusammengefasst: Lediglich die Gabe von Kortikosteroiden wird darin anhand durchgeführter Studien für den Einsatz im Krankenhaus empfohlen [IV]. Drei weitere Medikamente befinden sich in der Überprüfung bei der europäischen Zulassungsbehörde EMA [V], sogenannte monoklonale Antikörper. Auf zwei dieser Präparate setzte auch die Bundesregierung und kaufte im Januar größere Mengen von ihnen ein. Eines davon empfahl die EMA Ende Februar auch vor einer Markzulassung für die Anwendung [VI]. Allerdings müssen diese Medikamente schon im früheren Verlauf der Krankheit gegeben werden, wenn unter Umständen ein schwerer Verlauf noch nicht absehbar ist.
Diverse Forschungsgruppen weltweit beteiligen sich an der Suche und Erforschung von neuen Therapieoptionen. Dabei werden einerseits neue Wirkmechanismen ermittelt und Therapieoptionen erforscht, aber auch bereits existierende Medikamente auf ihre Wirksamkeit gegen SARS-CoV-2 getestet [VII]. Welche Therapien wurden in klinischen Studien untersucht? Welche davon werden bereits erfolgreich angewendet und welche Ansätze haben sich als unwirksam herausgestellt? Welche Studien zu Medikamenten laufen aktuell noch, die Hoffnung auf einen zeitnahen Einsatz wecken könnten? Welche neuen Angriffspunkte des Virus kommen für zukünftige Therapiekonzepte in Frage? Befinden sich COVID-19-Medikamente in der Erforschung, die bereits bei milden und moderaten Verläufen im häuslichen Bereich verwendet werden könnten? Gibt es Medikamente, die präventiv genommen werden können, um eine Infektion zu vermeiden?
Diese Fragen – und Ihre – beantworteten Experten in einem 50-minütigen Press Briefing.
Experten auf dem Podium
- Prof. Dr. Jörg Meerpohl
Direktor des Instituts für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum Freiburg und Medizinische Fakultät der Universität Freiburg, und Direktor von Cochrane Deutschland, Cochrane Deutschland Stiftung, Freiburg - Prof. Dr. Stefan Kluge
Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf - Prof. Dr. Ralf Bartenschlager
Leiter der molekularen Virologie am Universitätsklinikum Heidelberg und Präsident der deutschen Gesellschaft für Virologie
Abschluss-Statements aus dem Press-Briefing
Das SMC hat die Experten am Ende des Press Briefings um eine kurze Zusammenfassung gebeten und gefragt, was sie sich in den kommenden Monaten in Hinblick auf die Entwicklung von Therapeutika gegen COVID-19 wünschen und erwarten? Die Antworten möchten wir Ihnen nachfolgend als Statements zur Verfügung stellen.
Prof. Dr. Stefan Kluge
Direktor der Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
„Wir wünschen uns natürlich schon ein Medikament, was man extrem frühzeitig geben kann, vielleicht sogar oral, also als Tablette, was schwere Verläufe verhindert. Ansonsten wünschen wir uns natürlich, dass jetzt weitere große Studien durchgeführt und publiziert werden, damit wir wissen, welche Patienten von welchen Medikamenten profitieren. Es gibt ja ein paar Hoffnungsträger: es gibt hier noch einen weiteren Antikörper gegen Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor, das ist das Otilimab. Das ist eine Pressemitteilung auch wieder von GSK, noch keine Studie. Aber zumindest hat man hier wirklich viele Patienten, über 800 hospitalisierte Erwachsene, untersucht und da sind wir sehr gespannt auf die publizierten Ergebnisse. Also es kommt noch eine ganze Menge, aber wir dürfen auch nicht zu optimistisch sein.“
„Ich würde mir wünschen, dass man wirklich nur Medikamente einsetzt, die auch in den Leitlinien empfohlen werden. Gerade auch beim Beispiel Chloroquin, da sind Studien aufgrund von Herzstillständen abgebrochen worden. Krankenhauspatienten kriegen sehr viele Medikamente parallel. Die kriegen nicht ein Medikament, sondern haben auch eine Vormedikation. Der Intensivpatient kriegt im Schnitt 15 Medikamente in Deutschland und da gibt es Wechselwirkungen zwischen den Medikamenten und das ist beim Chloroquin und Antibiotika auch ein Thema. Es ist meines Erachtens naiv, einfach mal Medikamente einzusetzen, die nicht in guten randomisierten Studien einen Benefit für die Patienten gezeigt haben. Ich bin trotzdem voller Hoffnung. Vor allem ist natürlich im Moment nach wie vor der Abstand wichtig, die Maske und die Impfung. Ich sage es so, weil wir einfach bei den Medikamenten weiter schauen müssen, was dort auf uns zukommt.“
Prof. Dr. Ralf Bartenschlager
Leiter der molekularen Virologie am Universitätsklinikum Heidelberg und Präsident der deutschen Gesellschaft für Virologie
„Ich würde mich da nahtlos anschließen. Ich würde hoffen und eigentlich auch damit rechnen, dass wir in einer momentan nicht wirklich gut abschätzbaren Zeit Wirkstoffe haben, die tatsächlich bei früher Gabe die Virusvermehrung hemmen und damit natürlich auch alle Folgeerscheinungen, die dadurch ausgelöst werden. Wenn man es früh gibt, kann man damit die schweren Verläufe blockieren und auch die Transmission an Kontaktpersonen. Dieser Wirkstoff muss natürlich eine recht hohe Resistenzbarriere haben, sonst ist er nutzlos und schnell verbrannt. Aber mit diesem Wirkstoff wäre es sicherlich von Anfang an deutlich leichter gewesen.“
„Ich würde auch hoffen, dass die Forschung nicht mit dem Ende aller Impfaktionen einfach aufhört, sondern dass wir uns weiterentwickeln und diese unangenehme Erfahrung nutzen, auch Richtung Breitbandvirusstatika zu gehen, wo wir momentan gar nichts haben. Wenn man heute einen bakteriellen Infekt hat, gibt es ein Breitbandantibiotikum. Hat man einen Virusinfekt, muss man schon genau wissen, um welches Virus es sich handelt und erst dann kann man das Medikament geben, weil es keine Breitband-Medikamente gibt. Die zukünftige Forschung sollte sich in die Richtung bewegen, Wirkstoffe zu identifizieren, die gegen Coronaviren generell und gegen andere Virusgruppen wirken. Und wenn wir mal in die Zukunft schauen, welche Viren haben in der Vergangenheit hauptsächlich Pandemien verursacht, sind es Influenzaviren, das sind Coronaviren vielleicht noch die Viren aus der Gruppe der Ebola und vielleicht auch Flavi. Wenn wir Breitbandvirustatika hätten, hätten wir auch eine viel bessere Vorbereitung auf zukünftige Pandemien. Ich denke, wir sollten da nochmal nachdenken und deutlich zulegen, und uns in diese Richtung bewegen.“
„Und vielleicht noch eine letzte Bemerkung, weil Chloroquin so oft genannt wird. Das ist für mich so ein klassisches Beispiel von einer überhasteten Schlussfolgerung aus einem Zelllaborversuch an einer Kulturschale in eine Klinik. Wenn man sich die Daten, auch die frühen In-Vitro-Daten, genau anschaut, wird man gleich zu der Erkenntnis kommen, das taugt eigentlich nicht wirklich. Wenn die antivirale Effektivität schon so nahe an der Zytotoxizität liegt, das heißt, das Medikament wirkt auch dadurch, dass es die Zellen umbringt. Wenn ich die Zellen umbringe, habe ich natürlich auch einen scheinbaren antivirale Effekt, aber es ist natürlich nicht das, was wir wollen. Das ist so ein klassisches Beispiel für überhastete Schlussfolgerungen. Und wenn dann noch große Politiker das propagieren, dann ist es umso schlimmer. Da würde ich hoffen, dass wir daraus gelernt haben und ein bisschen genauer auf die In-Vitro-Ergebnisse schauen und auch einen höheren Anspruch haben, bevor wir sagen, wir gehen damit weiter in eine klinische Studie. Damit kann man Zeit und Geld sparen und Todesfälle verhindern.“
Prof. Dr. Jörg Meerpohl
Direktor des Instituts für Evidenz in der Medizin, Universitätsklinikum Freiburg und Medizinische Fakultät der Universität Freiburg, und Direktor von Cochrane Deutschland, Cochrane Deutschland Stiftung, Freiburg
„Welche potenziell vielversprechenden Kandidaten auftauchen werden, kann ich nicht einschätzen. Aber was immer da kommt, glaube ich, sollte sorgfältig evaluiert werden. Hydroxychloroquin ist ein gutes Beispiel, bei dem man zu schnell und die Hoffnung zu groß war. Das wäre mein wichtiger Appell: Wir sollten wirklich schauen, dass vernünftige Studien gemacht und diese dann auch vernünftig ausgewertet werden. Und das Zweite ist, dass wir – wenn das hoffentlich dann irgendwann durch Impfungen und vielleicht auch vielversprechende Medikamente abklingt – uns nicht alle nur auf die Schulter klopfen und froh sind, dass wir das überstanden haben, sondern auch wirklich Lehren aus dieser Pandemie ziehen: Wie wir uns für die Zukunft besser aufstellen können, was Forschungsstrukturen, Kollaboration und Netzwerke angeht, damit man dann in anderen Situationen besser vorbereitet ist oder vielleicht auch insgesamt einfach bessere Wissenschaft und Forschung durchführen kann. Und es gilt ja nicht nur für akute Situationen wie eine Pandemie, im Prinzip gibt es auch bei etlichen anderen Erkrankungen noch viele Aspekte, die man aufarbeiten und für die man Therapien optimieren kann.“
Mitschnitt & Transkript
Ein Transkript finden Sie hier.
Literaturstellen, die vom SMC verwendet wurden
[I] Karagiannidis C et al. (2021): Major differences in ICU admissions during the first and second COVID-19 wave in Germany. The Lancet Respiratory Medicine. DOI: 10.1016/S2213-2600(21)00101-6.
[II] Science Media Center (2021): Die Lage auf den Intensivstationen in der COVID-19-Pandemie – Rückblick und Ausblick. Press Briefing. Stand: 10.03.2021.
[III] Fachgruppe Intensivmedizin, Infektiologie und Notfallmedizin (Fachgruppe COVRIIN): Erfahrungen im Umgang mit COVID-19-Erkrankten – Hinweise von Klinikern für Kliniker. Robert Koch-Institut. Stand: 11.01.2021. DOI: 10.25646/6939.6.
[IV] Kluge S et al. (23.02.2021): S3 - Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. AWMF online; Register-Nr. 113/001.
[V] European Medicines Agency (o.D.): COVID-19 treatments: under evaluation.
[VI] European Medicines Agency (26.02.2021): EMA issues advice on use of REGN-COV2 antibody combination (casirivimab / imdevimab). Pressemitteilung der Behörde.
[VII] Verband der forschenden Pharma-Unternehmen (21.03.2021): Therapeutische Medikamente gegen die Coronavirusinfektion Covid-19.